妊娠期糖尿病對(duì)臍動(dòng)脈血流與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響

謝受良

武漢市江夏區(qū)婦幼保健院，湖北武漢 430200

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖代謝異常，在我國(guó)的發(fā)病率為3%～5%，是孕婦最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病[1-2]。GDM對(duì)母嬰健康有廣泛的影響，即使得到合理治療，GDM孕婦的圍生期并發(fā)癥仍高于正常的孕婦[3]。高血糖、高胰島素水平會(huì)改變胎兒生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，影響胎兒發(fā)育[4-5]。臍動(dòng)脈是連接胎兒和胎盤(pán)的重要血管，其血流狀態(tài)能夠準(zhǔn)確地反映胎兒胎盤(pán)灌注量，是評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)狀態(tài)的重要依據(jù)[6]。然而GDM是否影響臍動(dòng)脈血流和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，研究較少。為此，本研究應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量臍動(dòng)脈血流和腹圍，評(píng)價(jià)其與GDM的關(guān)系，并通過(guò)隨訪，研究GDM對(duì)新生兒發(fā)育和出生健康狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年1月～2014年8月武漢市江夏區(qū)婦幼保健院檢查并分娩的單胎妊娠孕婦，包括GDM孕婦69例（GDM組），正常妊娠的孕婦70例（對(duì)照組）。GDM的診斷符合相關(guān)指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并糖尿病者；B超檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重胎兒畸形者；妊娠期高血壓疾病、其他內(nèi)分泌疾病、心臟病等相關(guān)病史者。因?yàn)樯鲜黾膊∶黠@影響母嬰健康和胎兒發(fā)育，干擾研究結(jié)果，造成入選偏倚。

1.2 糖尿病診斷

按照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GDM診斷，于妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并檢測(cè)靜脈血的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。在禁食8 h后，如果空腹血糖＞5.1 mmol/L或1 h服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）＞10.0 mol/L 或 OGTT 2 h＞8.5 mmol/L，可診斷為GDM[1]。

1.3 超聲檢查

在孕32周時(shí)行超聲檢查，使用Vivid 3（GE，美國(guó)）超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。具體方法為：安靜狀態(tài)下，孕婦平臥，規(guī)律呼吸，測(cè)量胎兒平均腰圍，計(jì)算生長(zhǎng)速度（mm/周）=腰圍（mm）/孕齡（周）；采用彩色多普勒技術(shù)在臍動(dòng)脈胎盤(pán)起始5 cm范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，血流與超聲束成大于60°的夾角，測(cè)量臍動(dòng)脈收縮期峰值的血流速度（S）和舒張末期的血流速度（D），計(jì)算S/D值。均由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生行盲法進(jìn)行，每個(gè)血流頻譜取6個(gè)合適的心動(dòng)周期固定影像。

1.4 出生情況

記錄分娩方式，稱量出生體重，評(píng)價(jià)新生兒健康狀況，將出生體重≥4000 g的新生兒定義為巨大兒。Apgar評(píng)分：根據(jù)肌張力、脈搏、皺眉反射、膚色和呼吸狀態(tài)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分娩后5 min的Apgar得分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，新生兒健康狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析兩變量之間的相關(guān)性；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)（BMI）相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.46、0.49，均 P ＞ 0.05）。 與對(duì)照組比較，GDM組空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖和HbA1c水平均顯著升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.76、17.93、13.43、6.10，均 P ＜ 0.01）。 GDM 組S/D值、腹圍和生長(zhǎng)速度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.10、2.65、3.58，P ＜ 0.05 或 P ＜ 0.01）。見(jiàn)表 1。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GDM組患者的HbA1c水平與S/D值和生長(zhǎng)速度呈顯著正相關(guān) （r=0.77、0.69，均 P＜0.01）。 見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者一般資料的比較（x±s）

圖1 妊娠期糖尿病患者的糖化血紅蛋水平與臍動(dòng)脈血流S/D值、胎兒生長(zhǎng)速度的相關(guān)分析

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組孕婦的平均孕齡和剖宮產(chǎn)率相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（t=1.43、0.79，均 P ＞ 0.05）。與對(duì)照組比較，GDM組新生兒出生體重較大、巨大兒比例較高、Apgar評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.09、5.21、6.28，均P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

妊娠期保健是婦產(chǎn)科醫(yī)生的重要工作之一，隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，我國(guó)妊娠期糖代謝異常發(fā)生率也在逐漸上升，GDM作為孕婦最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，我國(guó)的發(fā)病率在4%左右，嚴(yán)重影響了孕婦和胎兒的健康[7]。因此，合理評(píng)價(jià)GDM對(duì)母嬰健康狀態(tài)的影響，有助于認(rèn)識(shí)GDM的病理生理過(guò)程，對(duì)防治GDM及其并發(fā)癥提供了必要的臨床資料，具有重要的臨床意義。既往研究表明，高血糖、高胰島素水平常損害血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能，影響血流狀態(tài)；另外，高血糖、高胰島素水平也有助于脂質(zhì)沉積，干擾胎兒的正常發(fā)育過(guò)程[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與正常妊娠狀態(tài)的孕婦相比，GDM患者臍動(dòng)脈血流發(fā)生顯著改變，S/D值明顯升高，嚴(yán)重影響了新生兒的健康狀況，使出生時(shí)的Apgar評(píng)分降低；對(duì)胎兒發(fā)育也有重要的影響，使胎兒的生長(zhǎng)速度增快，造成新生兒的出生體重較重，巨大兒的比例升高；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈血流異常和生長(zhǎng)速度過(guò)快與GDM嚴(yán)重程度的呈顯著正相關(guān)。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

臍帶連接胎盤(pán)與胎兒，是母體與胎兒間氣體交換、營(yíng)養(yǎng)供給的重要通道。臍動(dòng)脈作為維持胎兒胎盤(pán)循環(huán)最重要的血管，阻力增加，會(huì)造成血運(yùn)障礙，導(dǎo)致缺氧發(fā)生[10-11]。S/D值是反映胎兒的血流灌注的重要指標(biāo)，超聲頻譜顯示S/D值隨妊娠周數(shù)呈下降趨勢(shì)，S/D值的升高提示末梢循環(huán)的血流灌注量減少，血流阻力增加，使胎兒發(fā)生缺氧窘迫[12-13]。GDM可嚴(yán)重影響動(dòng)脈的血運(yùn)狀況，本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的臍動(dòng)脈的S/D值較正常妊娠孕婦明顯升高，提示臍動(dòng)脈血流灌注減少，出現(xiàn)血運(yùn)障礙。其機(jī)制可能與氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡有關(guān)，氧化因子升高，抗氧化物生成不足導(dǎo)致胎盤(pán)血流阻力指數(shù)升高，胎盤(pán)循環(huán)異常，使新生兒 Apgar評(píng)分下降[12，14-15]。

相對(duì)于其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如妊娠期孕婦體重、孕婦宮高和超聲測(cè)量的胎兒股骨長(zhǎng)度等，胎兒腹圍是評(píng)價(jià)胎兒體重最準(zhǔn)確的指標(biāo)。通過(guò)孕齡校正，腹圍與孕齡的比值是評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要參數(shù)，對(duì)評(píng)價(jià)胎兒的健康有重要的臨床意義[16]。正常情況下，胎兒應(yīng)保持適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)速度，過(guò)快或過(guò)緩的生長(zhǎng)速度均會(huì)影響胎兒的健康，過(guò)快會(huì)導(dǎo)致巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，而過(guò)緩則會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不良。另外，新生兒出生體重也是衡量胎兒營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育的重要參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒生長(zhǎng)速度較快，出生體重較大，巨大兒的比例較高。其機(jī)制可能與孕婦的高血糖和高胰島素狀態(tài)有關(guān)，首先高血糖通過(guò)胎盤(pán)輸送給胎兒，胎兒的胰島應(yīng)激產(chǎn)生過(guò)多的胰島素，高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致蛋白、脂肪的合成增加，肝糖原的累積[17-19]。妊娠中、晚期胎兒體重的增加主要與脂肪合成，肝糖原的儲(chǔ)存有關(guān)，最終使胎兒發(fā)育過(guò)快，造成體重增加，進(jìn)而使巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。雖然本研究證實(shí)了GDM對(duì)臍動(dòng)脈血流和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有重要的影響，然而，本研究也具有一定的缺點(diǎn)，首先，樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果；其次，還應(yīng)該在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上，完善相關(guān)資料，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和多元回歸分析，以明確遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的變化。

綜上所述，GDM將會(huì)引起臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)異常，使血流阻力和速度增加，導(dǎo)致胎兒缺氧；還會(huì)影響胎兒體內(nèi)代謝物質(zhì)的變化，高糖狀態(tài)導(dǎo)致胎兒體重增加過(guò)快，影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

[1]Diabetes Care.Standards of medical care in diabetes--2013[J].American Diabetes Association，2013，36（Suppl 1）：S11-S66.

[2]魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國(guó)部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（9）：647-650.

[3]楊慧霞.加強(qiáng)合作共同促進(jìn)妊娠期糖尿病規(guī)范化診斷與治療[J].中華糖尿病雜志，2012，4（4）：193-195.

[4]Anderberg E，Kallen K，Berntorp K.Theimpact of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcome comparing different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（12）：1532-1537.

[5]Capula C，Mazza T，Vero R，et al.HbA1clevels in patients with gestational diabetes mellitus：relationship with prepregnancy BMI and pregnancy outcome [J].J Endocrinol Invest，2013，36（11）：1038-1045.

[6]Chen KH，Chen LR，Lee YH.The role of preterm placental calcification in high-risk pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome[J].Ultrasound Med Biol，2012，38（6）：1011-1018.

[7]宋耕，楊慧霞.妊娠期糖尿病對(duì)其母兒遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的影響[J].中華糖尿病雜志，2012，4（4）：245-248.

[8]Suranyi A，Kozinszky Z，Molnar A，et al.Placental threedimensional power Doppler indices in mid-pregnancy and late pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus[J].Prenat Diagn，2013，33（10）：952-958.

[9]Guimaraes MF，Brandao AH，Rezende CA，et al.Assessment of endothelial function in pregnant women with preeclampsia and gestational diabetes mellitus by flowmediated dilation of brachial artery[J].Arch Gynecol Obstet，2014，290（3）：441-447.

[10]林建華，梁阿娟，林其德，等.正常妊娠和妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動(dòng)脈及其胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（8）：583-587.

[11]楊媛媛，劉曉軍，韋雯雯.胎兒臍動(dòng)脈血流速度與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（9）：1110-1112.

[12]張?jiān)偾啵卢|琳，羅軍.妊娠高血壓患者臍動(dòng)脈S/D值與血清NO含量的相關(guān)性研究及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（10）：52-55.

[13]Tian CF，Kang MH，Wu W，et al.Relationship between pitch value or S/D ratio of torsion of cord and fetal outcome[J].Prenat Diagn，2010，30（5）：454-458.

[14]Fawole B，Hofmeyr GJ.Maternal oxygen administration for fetal distress [J].Cochrane Database Syst Rev，2012，12：D136.

[15]戴飛燕.妊娠期糖尿病孕中期及孕晚期干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：151-152，155.

[16]時(shí)春艷，張蕭蕭，金燕志，等.超聲測(cè)量胎兒腹圍預(yù)測(cè)新生兒出生體重的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（11）：732-734.

[17]Binbir B，Yeniel AO，Ergenoglu AM，et al.The role of umbilical cord thickness and HbA1c levels for the prediction of fetal macrosomia in patients with gestational diabetes mellitus[J].Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：635-639.

[18]Liao P，Park AL，Berger H，et al.Using estimated fetal weight from ultrasonography at 18 to 22 weeks to predict gestational diabetes mellitus and newborn macrosomia[J].JObstet Gynaecol Can，2014，36（8）：688-691.

[19]Suhonen L，Hiilesmaa V，Kaaja R，et al.Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（9）：940-945.

[20]方敏，方閱，左文瓊，等.妊娠期糖代謝異常孕婦分娩前血糖水平與新生兒低血糖的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（3）：393-395.