血培養污染菌鑒別分析與對策

馬小波，梁朝霞，徐慶雷，趙曉紅，張高明

(沭陽縣人民醫院臨床檢驗中心，江蘇 沭陽223600)

血培養是診斷血流感染的金標準，但在臨床感染診療中也存在報告周期長，血培養污染的情況干擾[1,2]，為早期診斷、早期治療帶來困難，尤其血培養污染會因為不必要的藥敏試驗和抗生素治療帶來患者住院時間延長、治療成本增加、干擾臨床和實驗室工作等后果，有文獻報道，由于內置中央靜脈導管的使用增加，血培養污染率也呈上升趨勢，CNS是目前最常見的污染菌[3,4]。

尋求快速可靠的感染指標，協助早期感染診斷，改善預后，是臨床檢驗醫師面對的現實問題。本文對我院2013年8月至2014年8月間臨床微生物室血培養分離細菌的分布情況和常見病原菌回顧性調查，旨在分析血培養污染菌鑒別及對策，為臨床感染診療路徑提供實驗參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源及采樣方法 2013年8月至2014年8月本院血培養標本。

1.2 儀器、試劑與方法 PCT、CRP、PALB檢測儀器為日立AU640全自動生化分析儀，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；全血細胞計數使用儀器為SYSMEX XE-2100全自動血細胞分析儀；內毒素檢測使用北京金山川科技發展有限公司MB-80微生物快速動態檢測系統，采用動態濁度法測量血漿中內毒素的含量。

1.3 細菌的分離培養、鑒定 參照《全國臨床檢驗操作規程》及CLSI標準進行[5,6]；分離菌株經MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀鑒定到種。Bactec 9120全自動血液培養儀和MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀及配套試劑；哥倫比亞血瓊脂、巧克力、SS瓊脂、伊紅美藍平板，均購自鄭州博賽生物技術股份有限公司，普通培養箱和CO2培養箱。質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603購自衛生部臨床檢驗中心。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據的統計和分析。

2 結果

2.1 標本科室來源分布 我院送檢血培養主要來自新生兒重癥監護1011例 (約占40%)，兒科876例(約占 34%)，婦產科 313 例(約占 12%)，呼吸內科106 例(約占 4%)，腫瘤血液科 70 例(約占 2.7%)，消化內科 63 例(約占 2.5%)，ICU50 例(約占 1.9%)，心血管內科42例(約占1.6%)。

2.2 病原菌分布 見10種病原菌分別是CNS 160例(人葡萄球菌人亞種49例，表皮葡萄球菌48例，溶血葡萄球菌31例，松鼠葡萄球菌12例，中間葡萄球菌9例，木糖葡萄球菌8例，耳葡萄球菌3例)，大腸埃希菌22例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌6例，鮑曼不動桿菌3例，洛菲不動桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，產氣腸桿菌2例，陰溝腸桿菌2例，綠色鏈球菌與糞腸球菌各1例。

凝固酶陰性葡萄球菌的血培養大部分來自兒科(包括新生兒科)為144例，占全院90%。

2.3雙側采血與單側采血檢測血培養陽性率比較采取雙側采血檢測的共826例，約占血培養總數的32.6%；兒科(包括新生兒科)采取雙側采血檢測的有195例，約占7.7%，全院雙側培養均為陽性3.6%，單側陽性率10.2%。

2.4 雙側采血聯合 PCT、WBC、PALB、CRP 以及內毒素判斷細菌感染比較分析 見表1。

表1 雙側采血培養的患者同時檢測PCT、WBC、PALB、CRP和內毒素水平

3 討論

血培養污染是需要臨床醫生與檢驗醫生共同面對的問題。人體皮膚的正常菌群易被攜帶導致血培養陽性，留置導管也可導致血培養污染，CNS是棲于皮膚和黏膜表面的條件致病菌，正常情況下不致病，但在免疫力降低或接受侵入性治療如各種靜脈置管、胃腸營養時其感染風險會增加，國內文獻報道引起嬰幼兒感染的病原菌以葡萄球菌為主，且多為CNS[7,8]。我院常見病原菌同樣是CNS，從上述資料看，血培養分離菌中CNS約占77%，而且主要自兒科(包括新生兒科)，約占全院CNS陽性報告的90%。

目前認為，雙側采血送檢能有效提高陽性率和血培養污染菌的判定[9]。但從我院來看74%的血培養來自兒科與新生兒科，因患者的依從性不高，采取雙側采血的僅占10%，造成血培養陽性結果多為CNS，是否需要抗感染治療，臨床醫生多感困惑[10,11]。

血培養是診斷血流感染最可靠指標，其特異性較高，但污染菌造成假陽性的鑒別困難，因此臨床上常用一些指標聯合檢測來判斷感染，如PCT、CRP、PALB、WBC、內毒素等。我們對雙側采血培養的患者同時采血檢測雙側陽性與單側CNS陽性血標本的這些指標水平，發現單側CNS陽性群體血液標本各項指標與雙側陽性群體指標有明顯差異，說明單側CNS陽性多為假陽性，因此，在與臨床醫生溝通中，常常建議結合臨床癥狀及其他感染指標綜合判斷。

臨床路徑是單病種質量和成本管理的診療標準化模式，其核心是將某種疾病所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，規范診療程序、控制醫療成本和減少資源的浪費，確保患者在正確的時間、地點得到正確的診療服務，以期達到最佳的治療效果。目前，對于臨床檢驗檢查在臨床路徑中的探討較少，疾病相關的特別是有診斷價值的實驗和判斷是否有診斷價值的實驗并沒有在這個臨床路徑當中體現[12]。現存的對某種疾病診療組套有肝功能、心肌酶譜、電解質及血脂代謝等，但對于細菌感染疾病的診療目前尚無檢驗項目組套的探討分析。除了規范化標本采集降低血培養標本污染外[13-15]，聯合檢測 PCT、CRP、PALB、WBC、內毒素水平的變化對血培養污染的鑒別也具有重要的參考價值。

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