液基細胞涂片聯合染色體檢測在惡性胸水診斷中的應用

周建榮，呂軍華，劉四君

(1、贛南醫學院第一附屬醫院呼吸科，江西 贛州341000；2、贛南醫學院形態學實驗教學中心，江西 贛州341000；3、贛南醫學院病理教研室，江西 贛州341000)

不明原因的胸水是至今困擾臨床醫師的難題，如能盡早明確胸水性質，對治療及預后至關重要。收集2013年7月至2014年5月在我院以胸水性質待查住院的患者218例，對其胸水進行了液基細胞及染色體檢測，同時與組織病理學對照，探討兩者單獨及聯合檢測對明確患者胸水性質的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對218例不明原因的胸水患者均進行了液基細胞學和細胞染色體分析,然后與組織病理學(電子支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺或外科手術取得結果)對照。惡性胸水有40例，良性胸水有178例。

1.2 液基細胞檢測 留取患者胸水60ml，隨機每次取5~10ml,以3500r/min離心 10min，去除上清液，取沉積物約2ml，自動沉降、離心、制片，再放入自動模管，加入固定液，進行巴氏染色，封片。細胞染色體核型分析：同時抽取胸水60ml，采用直接制片法：離心，低滲，預固定，離心，再固定，制片，染色，在顯微鏡下觀察細胞形態與染色體的變化，參照南昌大學醫學院第一附屬醫院細胞室腫瘤染色體診斷標準對異常染色體診斷 (出現異常染色體則判斷胸水為惡性)：①排除人為染色體數目改變的前提下，染色體數目異常；或②二倍體眾數伴克隆性高異倍體；或③見真性超四倍體；或④見標記染色體；或⑤散在分布的間期細胞核呈重度異型性；或⑥間期細胞核呈腺樣排列的中度異型性。同時顯微鏡下觀察間期細胞核，用病理顯微圖像分析儀測量染色體標本上的間期細胞核核徑，相對核徑比(R)=待測間期核橫徑/淋巴細胞核徑。通常著色情況下，核異型性分級如下：輕度異型核即2≤R<3，中度異型核即3≤R<4，重度異型核即R≥4，核增大不明顯而著色極深，則其異型性上升一級。

1.3 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件。液基細胞檢測、染色體的診斷價值用靈敏度、特異度、Kappa值等表示，并對兩種方法的聯合(串聯、并聯)診斷價值進行評價。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 液基細胞和染色體與組織病理學檢測結果對照 惡性胸水確診的共40例，其中單純采用液基細胞檢查診斷惡性胸水85%(34/40)；單純采用染色體診斷惡性胸水92.5%(37/40)。見表1。

表1 液基細胞和染色體與組織病理學檢測結果對照

2.2 液基細胞及染色體串、并聯試驗在惡性胸水中的診斷評價 兩者采用串聯試驗與并聯試驗診斷惡性胸水的靈敏度分別為82.5%、95.0%；特異度為100%、98.3%；一致率為96.8%、97.7%；約登指數為82.5%、93.3%；Kappa值為88.5%、92.4% ； 約登指數為82.5%、93.3%；陽性預測值為100%、92.7%；陰性預測值為96.2%、98.9%。見表2。

表2 液基細胞及染色體串、并聯試驗在惡性胸水中的診斷評價

串聯試驗可提高診斷惡性胸水的特異度和陽性預測值，即出現陽性結果時患該病的可能性就更大，即降低了誤診率，卻增加了漏診率。并聯試驗可提高診斷惡性胸水的靈敏度和陰性預測值，卻使特異度和陽性預測值下降，即并聯試驗使漏診率下降，卻增加了假陽性率(誤診率)。

3 討論

20世紀90年代末出現液基薄層細胞學檢測(LCT)技術，起初多用于婦科細胞學標本[1]。其基本流程是：(l)用渦輪震蕩保留液并離心，留取有價值的細胞集中于底部。(2)混勻后的細胞自動移入至沉降管，通過重力作用使細胞黏附在玻片上形成薄層，自動完成染色。現在LCT技術臨床應用越來越廣泛[2-6]。在胸水診斷的應用價值國內也有報道[7-9]。但聯合細胞染色體診斷不明原因的胸水在國內尚少有報道，且部分研究中沒有與組織病理學對照，結論尚未完全一致。腫瘤染色體理論是1941年Boveri等首先針對惡性腫瘤細胞的一些特殊現象提出的。惡性腫瘤多數有明顯的染色體變異，這在良性的疾病中是極罕見的。惡性胸水以超二倍體為多，多數為非整倍體，并可出現染色體的結構異常，如染色體移位、缺失、倒立、線狀或環狀等[10]。現逐漸將染色體檢測引進臨床。我們將此兩種方法聯合應用于鑒別不明原因的胸水，大大提高其檢出率和準確率。目前染色體檢查方法各異，有短期培養法和直接制片法，診斷良惡性胸水的標準尚未完全統一[11，12]。我們自2008年引進并參照南昌大學醫學院第一附屬醫院細胞室腫瘤染色體診斷標準。國內學者[13，14]報道，染色體檢查診斷惡性胸水的特異性為90.9%～100.0%，敏感性為71.4%～88.9%。本研究發現，單用液基涂片法診斷惡性胸水的靈敏度為92.5%，特異度為100%；單用染色體法確診惡性胸水的靈敏度為85%、特異度為98.3%。兩種方法聯合，并聯檢測的靈敏度為95%，串聯檢測的特異度達100%。細胞染色體診斷惡性胸水的靈敏度為60.7%、特異度為95%，聯合液基細胞檢測可提高診斷試驗的特異度達100%、陽性預測值達100%。LCT技術從根本上改變了傳統涂片的制作方法。與傳統制片方法比較其優越性主要表現在：(1)涂片質量大大提高，幾乎保留了所采集到的全部細胞，大大提高了陽性檢出率。(2)涂片內細胞分布均勻，形態保存良好，核結構清晰可辨，能最大限度地發現異常細胞，因而提高了篩查陽性率和診斷的準確性。而常規細胞學檢查是先固定細胞，再染色或固定與染色同時進行，然后觀察完整細胞形態。這個形態學方法存在以下缺點：背景不清晰，有壞死、較多的紅細胞、黏液等組織、有核細胞太少影響觀察。細胞遺傳學方法則抓住了細胞癌變的關鍵—核的改變-染色體畸變和核形態學改變，可檢出常規細胞學無法識別的細胞核微小異常；高效富集了有核細胞，大大提高了癌細胞的檢出概率；低滲及酸性固定液處理徹底凈化了標本背景；低滲及固后完好保存了細胞核形態，放大了癌細胞核與正常細胞核的形態學差異，使之易于鑒別。這樣無疑就提高了靈敏度，減少漏診率，可大大提高染色體的陽性檢出率[15]。因此通過聯合應用液基薄膜技術檢測和細胞染色體分析則能迅速、快捷鑒別胸水的性質，可最大限度避免漏診和誤診，為臨床提供更有價值的信息，是一種行之有效的胸水的篩查手段。

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