經皮冠狀動脈介入治療并發急性心包填塞臨床分析

江明宏 羅軍 汪明慧 崔英凱 黃雄 張剛 曹雪濱 劉紅濤

經皮冠狀動脈介入治療并發急性心包填塞臨床分析

江明宏 羅軍 汪明慧 崔英凱 黃雄 張剛 曹雪濱 劉紅濤

目的 探討經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后急性心包填塞的早期診斷、治療及其預防措施。 方法 回顧性分析2009年5月至2014年4月中國人民解放軍第二五二醫院完成的4800例經皮冠狀動脈介入治療中并發急性心包填塞4例，其中男2例，女2例，平均（63.25±11.76）歲。 結果4800例經皮冠狀動脈介入治療中發生急性心包填塞4例，發生率為0.08%。4例發生于慢性完全閉塞性病變，其中前降支2例，回旋支1例，右冠狀動脈1例。導絲至冠狀動脈穿孔4例。3例行心包穿刺置管持續引流、魚精蛋白中和肝素；1例為帶膜支架覆蓋冠脈內穿孔處，4例搶救成功。 結論 急性心包填塞是PCI治療嚴重并發癥，早期診斷并及時治療是減少死亡率的關鍵。

冠狀動脈介入治療；并發癥；心包填塞；冠狀動脈穿孔

急性心包填塞（acute cardiac tamponade，ACT）是心血管介入治療中嚴重威脅患者生命的并發癥之一［1］，也是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）罕見而嚴重的并發癥之一，在短時間內即可引起心肌梗死甚至死亡。盡早識別及迅速而正確處理是使病人轉危為安的關鍵。本文對中國人民解放軍第二五二醫院心內科近5年來PCI并發的4例出現ACT患者進行回顧性分析，探討其發生原因及早期診斷處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國人民解放軍第二五二醫院心內科自2009年5月至2014年4月共完成PCI 4800例，發生冠狀動脈穿孔4例。男2例，女2例，年齡53～80歲，平均（63.25±11.76）歲。其中急性前壁心肌梗死1例，陳舊性下壁心肌梗死1例，陳舊性前間壁心肌梗死1例，陳舊性下壁合并前壁心肌梗死1例。合并糖尿病1例，合并高血壓2例。4例患者3例為擇期PCI，1例為急診PCI，對4例患者發生ACT的原因、早期診斷及處理進行總結分析。

1.2 冠狀動脈穿孔的分型（Ellis分型）［2］根據冠狀動脈造影征象分為3型。Ⅰ型：破口局限于動脈外膜下，造影可見局部潰瘍或蘑菇狀突出；Ⅱ型：心肌內或心包內局限性片狀造影劑滲漏；Ⅲ型：造影劑經破口持續外漏。

1.3 ACT的診斷 （1）術中行冠狀動脈造影時造影劑外漏；（2）PCI術中或術后患者出現逐漸加重的呼吸困難、血壓下降伴心率變快；（3）X線透視心影擴大或心臟超聲檢查心包積液增多。

2 結果

2.1 ACT的早期臨床表現 4例患者在術中或術后，突然出現呼吸困難加重伴血壓下降，心率增快，透視發現心影增大。3例患者術后0.5～3 h出現不同程度的氣短、呼吸困難伴全身大汗、心率增快、血壓下降、心音低鈍，最終行床旁心包彩超明確心包填塞。

2.2 穿孔血管病變特征及穿孔血管分型 冠狀動脈穿孔4例，發生率為0.08%。穿孔的冠狀動脈血管：前降支2例、右冠狀動脈1例，回旋支1例，其中前降支慢性完全閉塞病變（CTO）病變1例，右冠脈CTO病變1例，回旋支CTO病變1例；急性前降支閉塞1例；導絲穿出血管3例，其中Pilot 50導絲1例，Miracle 6導絲1例，Prohress 80及Miracle 3導絲1例；高壓球囊后擴張致血管破例1例。4例穿孔血管的造影特點行Ellis分型：Ⅱ型穿孔2例，Ⅲ型穿孔2例。

2.3 治療 Ⅱ型穿孔2例，其中2例術中造影發現造影劑外滲（圖3，圖4），病例4立即予以球囊低壓（3～4 atm）貼堵血管破口，心包穿刺置管持續引流（在X線下）；病例3術后1 h后出現心包填塞給予心包穿刺抽出不凝血200 ml，引流管引出，定期復查心臟彩超觀察心包積液量；Ⅲ型穿孔2例，病例1給予帶膜支架覆蓋冠脈穿孔處；病例2給予魚精蛋白30 mg＋抽出血性液體850 ml＋豬尾導管留置。見表1、圖1～4。

2.4 存活情況及預后 4例患者均好轉出院。存活4例患者中1例隨訪6年，1例患者隨訪2月，1例患者隨訪3月，1例患者隨訪半月，均無嚴重心血管事件發生。

表1 4例冠狀動脈穿孔并發急性心包填塞患者臨床資料

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例3

圖4 病例4

3 討論

ACT是PCI的嚴重并發癥，并且非常罕見，但處理不及時可危及患者生命。文獻報道其發生率為0.15%～0.25%［3］，穿孔后心包填塞發生率為24%～42%，病死率高達10%［4］。

冠狀動脈穿孔、破裂是PCI引起心包積血和填塞的重要原因，一般常見于指引導絲穿孔，其次見于球囊過度擴張。臨床表現為胸悶、胸痛、惡心、呼吸困難、大汗、氣促、煩躁不安甚至意識不清，伴隨血壓迅速下降（靜推多巴胺注射液）、皮膚濕冷等臨床特征，早期識別非常重要。對于突發血壓下降患者要警惕ACT可能，而X線及床旁心臟彩超有助于早期診斷。需與迷走神經反射相鑒別，即出汗、血壓低、心率減慢，經給予補液、阿托品或多巴胺升壓治療后迅速緩解［5］。實驗證實發生ACT時血壓顯著降低，迷走神經張力顯著增加，并且有壓倒原先交感神經張力增高的趨勢［6］。并且對于冠脈穿孔引起的心包填塞的處理策略，須取決于冠脈穿孔的大小、出血量和速度以及患者血流動力學狀況，而在處理過程中，早期及時準確識別心包填塞是搶救患者的關鍵。當明確發生心包填塞后，應立即予心包穿刺減壓，如有條件可在心臟B超指引下行心包穿刺，因心臟超聲可通過不同角度對心包積液進行多個切面實時動態的圖像觀察，是診斷心包積液的金標準，沒有床旁B超或患者病情不許可，可立即根據解剖部位進行盲穿。

Ellis分型為臨床評估預后提供了較好的參考［7］。Ⅰ型為完全包裹性穿孔，但有遲發心包填塞的可能，有時與局限性夾層難以區分。Ⅱ型穿孔為限制性滲漏，預后相對良好。但因造影劑滲出緩慢，術中每次顯影時間較短，有可能觀察不到造影劑滲出，使診斷和處理時間延遲。本研究病例4例，Ⅱ型穿孔2例，在術后30 min至2 h期間出現癥狀，先后給予積極心包穿刺并置管引流，回輸心包不凝血，取得較好的效果。Ⅲ型穿孔造影劑呈噴射狀漏出，可迅速出現心包填塞，預后兇險，即使經積極處理，各種不良心臟事件發生率仍遠高于前2型。報道顯示，Ⅲ型穿孔的死亡率為7%～44%，高達40%的病例可出現心包填塞，20%～40%病例需緊急行冠狀動脈旁路移植術（CABG）［8］。本研究4例病例中，Ⅲ型穿孔2例，經帶膜支架的覆蓋，積極的球囊貼堵，魚精蛋白中和肝素和及時的心包穿刺引流后均搶救成功。

冠狀動脈穿孔的發生與冠狀動脈病變特點、手術器械的選擇及操作技術有關。此外，術者經驗欠缺及操作不當，也是冠狀動脈穿孔發生的重要原因之一［5］。CTO、嚴重鈣化、小血管成角病變或嚴重彎曲病變、年齡大合并糖尿病等為穿孔易患因素；選用中等硬度或更硬的導引鋼絲，球囊直徑過大，支架置入后高壓擴張以及斑塊旋磨或激光治療等均可能導致穿孔［9］。本組病例中，3例是慢性閉塞病變，主要是導絲穿刺出血管外引起冠狀動脈穿孔，1例是急性閉塞病變，是高壓球囊壓力過大。

通過本文4例病例，指引導絲或球囊擴張引起ACT提醒我們在選擇中等強度以上的導絲，需注意以下3點：（1）在操作較硬導絲時，尤其是親水涂層的超滑導絲，動作要輕柔避免損傷，并且其尖端位置不易過深，導絲每前進一段距離應更換體位觀察導絲是否偏離血管腔。對于慢性閉塞病變，判斷導絲在血管遠端真腔內后再行球囊擴張，對鈣化病變，使用能打開球囊的最小壓力，最好使用高壓球囊，球囊與血管直徑比應是1∶1。（2）預擴張或后擴張球囊及支架直徑選擇應準確。（3）應注意球囊的擴張及支架的釋放壓力大小的控制［10］。

PCI術后并發ACT病情兇險且發展迅速，死亡率較高。嚴格掌握心血管介入的適應證，嚴格按規程進行操作，操作要輕柔，介入術中是要密切注意患者生命體征、癥狀以及影像學出現的改變，當發生心包填塞時應該鎮靜、果斷、準確評估其病情，合理、準確地決定采用保守治療、心包穿刺引流，導管室儲備帶膜支架，或者外科修補等搶救方式，以更好地挽救患者的生命。

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Clinical analysis of the complication of pericardial tamponade due to percutaneous coronary intervention

JIANG Ming?hong，LUO Jun，WANG Ming?hui，CUI Ying?kai，HUANG Xiong，ZHANG Gang，CAO Xue?bin，LIU Hong?tao．
De?partment of Cardiology，No．252 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Baoding 071000，China

Objective To investigate the early diagnosis，treatment of pericardial tamponade due to the treatment of percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods Clinical data of four cases of acute pericardial tamponade after coro?nary intervention therapy from May 2009 to April 2014 in No.252 Hospital of PLA was collected for retrospective analysis，including 2 men and 2 females with an average age of（63.25±11.76）. Results There were four patients with acute per?icardial tamponade of 4800 cases undergoing PCI，and the occurrence rate was 0.08%，all of which occurred in treatment of chronic total occlusion lesion.Guidewires pierced through coronary artery during performation in the 4 cases.Among these patients，2 cases were left anterior descending artery occlusion，and 1 was circumflex artery occlusion，and 1 was right cor?onary artery occlusion.Routine pericardiocentesis and continuous drainage were carried out in 3 patients.Besides，protamine was used as an antidote to heparin.We used covered stents in 1 case.All the four patients survived after emer?gency treatment. Conclusions Acute pericardial tamponade is a serious complication of percutaneous coronary interven?tion.And early identification and correct treatment are the keys for reducing fatal cardiac events.

coronary intervention；complication；pericardial tamponade；coronary perforation

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.007

2014?05?08）

071000河北省保定市，中國人民解放軍第二五二醫院心內科