關節腔注射聯合艾灸療法對絕經后膝骨性關節炎患者雌激素及骨代謝指標的影響

王輝 蘭曉玉

關節腔注射聯合艾灸療法對絕經后膝骨性關節炎患者雌激素及骨代謝指標的影響

王輝 蘭曉玉

膝關節痛是老年人的常見病、多發病，嚴重影響著老年人的身心健康和生活質量。骨科門診的膝關節痛＞50%由骨性關節炎所致［1］。膝骨性關節炎（K0A）是一種慢性進展性疾病，可引起關節的破壞和功能喪失。臨床表現以進行性發展的關節腫痛、僵硬、活動受限為主，并伴有繼發性滑膜炎。最初人們曾認為這是一種非炎癥性增生性關節炎，但現在人們更傾向于認為它的發病機制是多因素的，包括遺傳、環境、代謝和生物力學等［2］。流行病學研究顯示，KOA患者女性多于男性，尤其是絕經后女性。近期的一些研究發現絕經期、性激素和細胞因子與KOA的發病關系較為密切［3］，隨著我國社會老齡化的不斷進展，KOA的發病率將逐年上升。2012年5月至2013年12月我科采用關節腔注射聯合艾灸綜合療法（以下簡稱綜合療法）治療絕經后女性KOA，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年5月至2013年12月在北京小湯山醫院骨外科門診就診和住院的絕經后KOA患者共88例，均為KOA的X線分期為中期患者，年齡50～78歲，平均（62.4±6.9）歲；絕經時間2～22年，中位絕經時間為15年，病程3月至14年，中位病程為18月。

1.1.1 診斷標準：參照中華醫學會風濕病分會2010年臨床診療指南膝關節炎診治標準［4］擬定：（1）近1月經常反復膝關節疼痛。（2）X線片（站立位或負重位）關節間隙變窄，關節邊緣骨贅。（3）關節液清亮。關節液檢查符合骨關節炎標準：血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范圍，關節液無細菌生長，白細胞（WBC）≤2×109／L。（4）中老年人（年齡≥40歲）。（5）膝關節晨僵≤30 min。（6）活動時有摩擦音。符合（1）＋（2）或（1）＋（3）＋（5）＋（6）或（1）＋（4）＋（5）＋（6）即構成診斷。

1.1.2 納入標準：（1）年齡≥50歲。（2）近1周內未服用任何消炎止痛藥物及激素等對骨關節炎有治療作用的藥物。（3）能夠接受本研究方案而不接受其他治療的患者。

1.1.3 排除標準：（1）伴有化膿性、結核性、絨毛結節色素沉著性骨關節炎患者。（2）局部有軟組織感染者。（3）糖尿病、嚴重高血壓、活動性潰瘍病、甲狀腺功能亢進、結核病等，或伴有精神病，嚴重心、肺、腎及內分泌系統疾病者。

1.2 治療方法 患者臥位伸直膝關節，常規消毒鋪無菌巾，于膝關節外膝眼處行關節穿刺，確認針進入關節腔后，如有積液，先用注射器抽出積液，后緩慢注射玻璃酸鈉25 mg，每周1次，連續4次為1個療程。同時艾灸腎俞、肝俞、脾俞、血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位。患者先取仰臥位，按患膝長度選取合適長度艾灸箱，患膝置于箱內安放妥當，按血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位調節艾灸托位置，放置艾條后，調節萬向節，使其方向對準穴位。距離皮膚3～5 cm，點燃艾條。留意患者不適、疼痛主訴，隨時調節艾灸點距離，每次灸30 min后，患者取俯臥位，將1 cm高艾柱分別置于腎俞、肝俞、脾俞，點燃艾柱，溫和灸，每次30 min，1次／d，3 d 1次，中間休息1 d，連灸4周為1療程。其他飲食、睡眠、運動習慣整個治療過程中不改變。2組患者治療過程中禁止過度負重。

1.3 KOA的X線分期 1992年腰野富久等采用單足站立伸膝位攝片，以單足站立位X線片為準，將KOA分為6級：正常（關節間隙約5 mm）為0級，骨硬化或骨贅形成為1級，關節間隙狹窄（＜3 mm）為2級，關節間隙閉鎖或半脫位（半脫位是指在立位X線正位像上，脛骨向外側偏移，脛骨內側關節面離股骨內側關節面＞6 mm）為3級，負重面磨耗或缺損＜5 mm為4級，負重面耗損＞5 mm為5級［5］。按KOA進程分為早、中、晚3期，其中早期KOA的X線為1級，中期KOA的X線為2～3級，晚期KOA的X線為4～5級。

1.4 觀測指標

1.4.1 療效標準分4級［6］：1級臨床治愈：患肢膝關節腫脹、疼痛完全消失，關節周圍無壓痛，關節活動度＞130°，屈伸活動正常，行走蹲起自如；2級好轉：患肢膝關節疼痛明顯好轉，關節周圍輕度壓痛，關節活動度＞110°，膝關節屈伸不能達到全范圍緩解；3級有效：注射后疼痛部分緩解，關節周圍有壓痛，關節功能輕度改善，關節活動度＜110°；4級無效：治療前后對比癥狀無改善，功能同治療前。

1.4.2 治療前后雌激素，骨代謝3項指標（骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素）的改善情況。

1.5 統計方法 應用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計數資料用率（%）表示。計量資料采用均數±標準差（ˉx±s）表示，組內治療前后均數比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 所有病例均隨訪3月至1年，3月后進行療效評價，所有患者注射后關節均無繼發感染，無局部軟組織病變。臨床治愈53例（60.2%），好轉27例（30.7%），有效8例（9.1%），總有效率為100%。

2.2 治療前后激素水平變化情況 治療后，雌激素、骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素水平均有顯著改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

指標治療前治療后雌激素（pg／ml）22.29±6.3258.32±14.06?骨鈣素（μg／L）21.35±10.6333.53±16.60?降鈣素（ng／L）3.45±2.138.32±1.35?甲狀旁腺素（pmol／L）2.34±1.064.56±2.18?

注：與治療前比較，?P＜0.05

3 討論

KOA是一種非炎性、慢性、進行性侵犯可活動關節特別是負重關節的疾病，可因創傷、勞損、組織細胞衰老等多種因素引起，其主要病理改變為關節軟骨的退行性改變，同時與膝關節周圍軟組織力學改變引起的關節應力分布異常以及骨內血液動力學異常所致的骨內高壓等有關［7］。關節軟骨破壞缺失導致表面軟骨局灶性改變，直至彌漫性破壞，關節邊緣骨質增生，伴有滑膜炎、關節活動受累、滑液中玻璃酸鈉降低［8］。關節軟骨組織內沒有痛覺神經纖維，故軟骨代謝的異常甚至結構的改變不引起疼痛，而支配膝關節的神經主要分布于關節囊，關節滑膜有豐富的感覺神經末梢，伸屈肌腱韌帶附著處受到牽拉、磨損而使局部發生炎癥性滲出，肌肉痙攣粘連，伸肌群收縮時，伸肌腱受到牽拉壓迫局部神經及小血管而產生疼痛［9］。MRI研究表明，KOA患者疼痛的嚴重程度與關節下骨的磨損、骨髓的損傷、滑膜炎滲出液和半月板撕裂有關［10］。

KOA是中老年人骨科常見病，尤其是絕經后女性，流行病學調查也證實雌激素減退有增加患骨性關節炎危險的可能性［11］。對女性患者的血清雌二醇水平進行測定，發現骨關節炎與雌二醇水平的降低有密切關系［12］，絕經后婦女比同齡男性更易出現髖、膝骨性關節炎的癥狀［13］，并且女性髖、膝骨性關節炎的進展更快。另外雌激素可以增加甲狀腺C細胞對鈣的敏感性，促進降鈣素合成分泌，控制破骨細胞的骨吸收活性。絕經后雌激素迅速減少，甲狀腺C細胞合成降鈣素的活性下降，降鈣素的活性下降，對鈣的反應性也降低。KOA不僅是一種關節軟骨疾病，它亦累及骨、滑膜及關節周圍支持結構。因而在臨床治療時必須兼顧關節的內外因素，改善關節內外病變［14］。

玻璃酸鈉為雙糖單位重復連接組成的黏多糖類物質，分子量大，是關節液及軟骨基質的主要成分。補充外源性玻璃酸鈉能提高滑液玻璃酸鈉含量，而玻璃酸鈉可參與細胞外液中電解質及水分調節，在受破壞軟骨灶處形成屏障，防止進一步病損；保護和潤滑關節，減少摩擦；與滑液中糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥過程，同時玻璃酸鈉進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合體，有利于軟骨損傷的修復；并與某些疼痛介質結合，緩解疼痛［15?17］。向關節內注射玻璃酸鈉后，可以改善其透明質酸的質量，促使關節內滑膜細胞生成高分子量的透明質酸，潤滑關節，保護關節軟骨［18］。

中醫學中并無KOA這一病名，其中定性、定位較為準確的應為“骨痿”［19］。祖國醫學認為骨痿與腎的關系密切，認為“腎主骨”。腎虛這一發病機制已得到大多醫家的公認。腎為先天之本，脾為后天之本。腎中精氣需賴后天脾胃運行之水谷精微的化生充養，脾虛可導致腎虛及骨髓空虛乏力。婦女到了絕經的年齡，“天癸”絕，腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養骨骼而致骨髓空虛，進而導致絕經后KOA的發生。因此，本法以補腎健脾、溫陽通脈、強筋壯骨為治療原則，艾灸腎俞、脾俞、肝俞等穴能振奮陽氣、培元補腎、強筋健骨、健脾和胃，且試驗證明艾灸能明顯升高女性血中雌二醇含量，進而提高甲狀旁腺素對鈣離子的敏感性，促進降鈣素的合成和分泌，起到中樞性鎮痛作用，減輕了老人膝痛，減少活動所致全身和局部骨質疏松的惡性循環，因而改善了生活質量［20］。艾灸療法是中國傳統康復治療手段之一，具有集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體的作用，其中艾葉為艾灸中主要燃燒產生熱能、光能的藥物［21］，艾灸能溫經散寒，行氣通絡，加速氣血的運行。朱丹溪認為，血見熱則行，遇寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療，故艾灸血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位可以加速膝關節局部血氣運行，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液濃稠性、黏滯性、聚集性等血液流變學和血液動力學性質，降低關節炎癥部位的白介素（IL）?1與腫瘤壞死因子（TNF）的含量，減少炎癥刺激，加快局部病理性廢物的清除能力，從而提高患者痛閾值，改善中老年痛癥［22］。

本研究證實，關節腔內注射玻璃酸鈉注射液可以恢復關節力學平衡，增強膝關節穩定性，灸療具有強大的止痛作用，能使患者疼痛減輕，全身整體狀況改善，從而使患者有興趣進行正確的肌肉功能鍛煉，提高了肌力，進而改善了關節的不穩定性，提高了治療效果。二者有機結合，起到標本兼顧、內外同治的作用，故療效甚佳。

［1］ 趙鐘岳，李世民，婁思權，等.關節外科學［M］.天津：天津科學技術出版社，2002：1289?1293.

［2］ 呂厚山.髖、膝關節骨性關節炎的研究現狀和進展［J］.實用老年醫學，2001，11（5）：229?233.

［3］ 盧林俊，劉建平，貝抗勝，等.絕經期血雌激素水平與骨性關節炎的相關性研究［J］.河北醫藥，2011，33（11）：1648?1649.

［4］ 吳東海.臨床治療指南?風濕病分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2005，17?19.

［5］ 王維山，史晨輝，王永明，等.膝關節清理術腔內注射曲安奈德和玻璃酸鈉治療膝骨性關節炎的臨床療效觀察［J］.中國老年學雜志，2007，27（10）：1933?1934.

［6］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：349?353.

［7］ 翁習生，任玉珠.骨性關節炎病因研究進展［J］.中華骨科雜志，1996，16（1）：60?62.

［8］ 凌沛學.透明質酸［M］.北京：中國輕工業出版社，2003：137?141.

［9］ 龍暉.曲安奈德治療膝關節炎68例療效觀察［J］.實用醫技雜志，2006，13（11）：1915?1916.

［10］Torres L，Dunlop DD，Peterfy C，et al.The relationship between specific tissue lesion and pain severity in per?sons with knee osteoarthritis［J］.Os?teoarthritisCartilage，2006，14（10）：1033?1040.

［11］Parazzini F.Menopausal status，hor?mone replacement therapy use and risk of self?reported physician diag?nosedosteoarthritisinwomen attending menopause clinics in Italy［J］.Maturitas，2003，46（3）：207?212.

［12］張康樂，吳興，馬慎謹.退行性骨關節炎患者血清雌二醇測定及其意義［J］.中國運動醫學雜志，2001，20（1）：37?38.

［13］Wluka AE，Cicuttini FM，Spector TD.Menopause，oestrogens and ar?thritis［J］.Maturitas，2000，35（3）：183?199.

［14］馬榮連，徐小梅，胡樹罡，等.小針刀配合等速肌力訓練治療老年膝骨性關節炎的結果分析［J］.實用老年醫學，2010，24（4）：300?302.

［15］董凱，劇有華.外源性透明質酸鈉冶療膝骨性關節炎［J］.實用臨床醫學，2006，7（12）：91?95.

［16］高樂軍，張克.玻璃酸鈉治療膝骨天節炎臨床分析［J］.醫藥淪壇雜志，2011，32（11）：3?5.

［17］Kul?PanzaE，BerkerN.Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？A placebo?controlled double?blind study［J］.Minerva Med，2010，101（2）：63?72.

［18］Miltner O，Schneider U，Siebert CH，et al.Eficacy of intraarticular hyalu?ronic acid in patients with osteoarth?fitis?a prospective clinical trial［J］. OstearthritisCartilage，2002，10（9）：680?686.

［19］張華，馮新送，莊洪，等.中醫對原發性骨質疏松癥的認識及辨證施治研究［J］.中醫正骨，2001，13（3）：55.

［20］吳明霞，劉獻祥，吳炳煌，等.艾灸對去勢大鼠骨質疏松性骨折愈合的影響［J］.現代康復，2001，5（6）：46?47.

［21］王松，沈霖，肖琳.艾灸療法影響兔膝骨性關節炎軟骨細胞凋亡的效應［J］.中國臨床康復，2006，10（39）：55?58.

［22］武永利，張躍全，牛子瞻.膝關節骨性關節炎溫針灸治療的中遠期療效觀察［J］.寧夏醫學院學報，2008，30（2）：199?200.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.027

2014?07?03）

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