腦萎縮與認知障礙

董靖德

腦萎縮與認知障礙

董靖德

董靖德 副主任醫師

隨著社會老齡化的發展，腦萎縮的情況變得比較常見，而腦萎縮多伴有認知功能下降或癡呆的表現，現將腦萎縮與認知障礙二者的相關性以及研究進展綜述如下。

1 腦萎縮的定義

腦萎縮是指各種原因所引起的腦組織結構體積縮小，腦實質減少，腦質量減輕，腦細胞數目減少，腦回變平，腦溝增寬增深，腦室、腦池和蛛網膜下腔擴大［1］。腦萎縮包括正常老年人腦萎縮和有認知功能障礙老年人的腦萎縮。正常老年人腦萎縮一般是指人腦溝平均寬度，三腦室寬度隨著年齡的改變均有改變，這種改變在40歲以后更為明顯，即使各臟器功能均正常的老年人也不例外［2］。正常老年人腦萎縮的發生被認為是不可抗拒的生理過程。而有認知功能障礙老年人的腦萎縮是在正常老年人腦萎縮的基礎上出現了記憶障礙等臨床癥狀，是中老年人常見的一種慢性進行性退化性疾病。腦萎縮是癡呆的最常見影像學表現，約占癡呆患者的70%［3］。腦萎縮的表現可先于癡呆的出現，這可能是病變只有造成足夠的皮層結構及其聯系部分毀壞才能產生癡呆，也可與癡呆癥狀同步出現。

國內外已有學者在性別、年齡及智能檢測方面作了研究，認為男性從40歲，女性從50歲就可能發生腦萎縮，腦室的擴張與年齡增長不是線性關系，而是在50歲后加速增長，并發現腦室容積與韋氏智力測定結果呈負相關［4?5］。血清礦物元素在健康老年人普遍腦萎縮的形成機制中有一定作用，老年普遍腦萎縮者的血清銅、鋅、硒離子的含量減低，而血清鈣離子濃度增高［6］。而糖尿病引起糖代謝紊亂，在腦內發生糖側支代謝，山梨醇和果糖聚積，而致神經纖維髓鞘脫失與神經細胞損傷，從而可能導致腦萎縮［7］。

2 認知障礙疾病與腦萎縮

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、思維、記憶、語言、情感等心理和社會行為。認知障礙指與上述學習記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現異常，從而引起嚴重的學習、記憶障礙，同時伴有失語或失用或失認或失行等改變的病理過程。涉及認知障礙的疾病很多，如阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VD）、額顳葉癡呆（FTLD）等。國內目前對老年人認知功能障礙的患病率的報道為1.31%～11.36%［8］。這些認知障礙疾病部分會出現腦萎縮的現象。

2.1 AD AD患者的認知功能障礙最明顯的表現是記憶力減退，早期主要為近記憶減退，逐漸出現遠記憶障礙，并伴有時間空間定向能力下降以及執行能力的下降。腦萎縮是AD特征性影像學改變，主要表現為腦皮層萎縮，包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉和皮層萎縮。利用核磁共振（MRI）檢測與利用其他影像學方法檢測結果是一致的，這也和AD患者的組織病理學結果一致［9］。

AD患者的情景記憶和顳葉的內嗅皮層有關，海馬是記憶刻錄和儲存的重要場所，AD患者的中顳葉尤其海馬在早期即有萎縮改變，頂葉、雙前額葉區域及左前丘腦灰質核團體積減小，內嗅皮層灰質體積縮小同情景記憶延遲、回憶試驗變差有關，可以解釋為內嗅皮層的損傷阻滯了新皮層灰質至海馬的信號傳入，從而影響了AD患者情景記憶的儲存［10］。AD患者海馬萎縮是較為典型的早期改變之一，中顳葉萎縮和記憶功能缺陷密切相關［11］。臨床癡呆量表（CDR）為0.5的AD患者中，雙側海馬體積縮小為左側的14.3%和右側的11.3%，隨著認知功能障礙的加重，雙側海馬的不對稱加大［12］。Yamaguchi等［13］在臨床觀察中發現輕度認知功能障礙患者左側海馬萎縮和簡易精神狀態量表（MMSE）相關，可以推測左側海馬萎縮對診斷輕度認知功能障礙是個很好的早期標志。

2.2 FTLD FTLD是僅次于AD的早老性癡呆類型，FTLD分成3種主要類型，包括行為異常型額顳葉癡呆（bvFTD）、語義性癡呆和進行性非流利性失語。有研究表明約40%的FTLD患者具有陽性家族史［14］。其中bvFTD為最常見的類型，臨床癥狀主要表現為進行性加重的行為異常，人際溝通能力及執行能力下降，具體表現為隱匿起病，早期癥狀復雜多樣，執行功能障礙，行為去抑制，記憶力下降，淡漠、同情心喪失。bvFTD的發病年齡一般為45～64歲，約10%患者＜45歲起病，30%患者＞65歲起病。bvFTD典型MRI表現為前腦（額顳葉）萎縮明顯，以近中線額部、眶額部及島葉前部為著［15］。并且bvFTD患者與AD患者一樣，大腦皮質下區域也可被累及，包括杏仁核、海馬、尾狀核、紋狀體、豆狀核、丘腦及下丘腦，多在bvFTD后期出現。有學者認為眶額區受累是bvFTD早期特征性的標志。

2.3 其他原因導致的癡呆 當然，其他認知障礙疾病也存在著腦萎縮的現象。如中毒性腦病主要是腦白質受累，急性中毒性腦病影像學主要MRI表現為小腦齒狀核、蒼白球及廣泛皮層下白質長T1長T2信號影，于彌散加權成像（DWI）呈高信號；CT表現為相應部位低密度，可伴有腦組織的腫脹。而慢性中毒性腦病可表現為彌漫性腦萎縮，如海馬萎縮、胼胝體變薄［16］。另外帕金森病（PD）也會伴有認知功能下降的表現，其影像學可見顳葉、頂葉和枕葉的皮層萎縮。FDG?PET發現帕金森病癡呆（PDD）患者各腦區皮層代謝降低，特別是角回、頂葉、枕葉和額葉皮層區［17］。

3 治療

針對腦萎縮的特效治療并不多，主要是判斷造成腦萎縮的原發病，針對原發病進行干預。如針對AD可給予安理申、美金剛等藥品延緩患者的認知功能下降；PDD患者可給予艾斯能干預患者的認知功能的下降。當然也可以給予神經營養藥物促進腦代謝，從而改善患者的癥狀。

［1］ 申瀟竹，田昌榮.老年廣泛性腦萎縮患者并發認知功能障礙的臨床特點研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（10）：1099?1101.

［2］ 于慧玲，王魯寧，馬志忠，等.健康老年人腦容量的計算機輔助CT面積測量［J］.中華神經科雜志，1999，32（3）：154?156.

［3］ 水晶.腦萎縮的腦電圖表現及臨床分析［J］.現代電生理學雜志，2012，19（4）：198?199.

［4］ Lo JC，Loh KK，Zheng H，et al. Sleepdurationandage?related changes in brain structure and cogni?tive performance［J］.Sleep，2014，37（7）：1171?1178.

［5］ Kaye JA，Decarli C，Luxenberg JS，et al.The significance of age?related enlagement of the cerebral ventricles in health men and women measured by quantitatie computed X?ray tomo?graph［J］.J Am Goriatr Soc，1992，40（3）：225?231.

［6］ 楊麗，楊露春.老年普遍性腦萎縮機理的研究［J］.天津醫科大學學報，2000，6（1）：49?51.

［7］ de Bresser J，Reijmer YD，van den Berg E，et al.Microvascular determi?nants of cognitive decline and brain volume change in elderly patients with type 2 diabetes［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2010，30（5）：381?386.

［8］ 曾永青，李立新，王洋洋.老年輕度認知功能障礙相關因素的病例對照研究［J］.海南醫學，2014，25（10）：1427?1428.

［9］ Zhang Y，Qiu C，Lindberg O.Accel?eration of hippocampal atrophy in a non?demented elderly population：the SNAC?K study［J］.Int Psychogeriatr，2010，22（1）：14?25.

［10］Sato K，Satoh S，Muraoka T，et al. Evidence of brain atrophy detected on magnetic resonance imaging is associ?ated with failure of acquisition of the ability for insulin self?injection［J］. Endocr J，2014，61（11）：1125?1130.［11］Di Paola M，Macaluso E，Carlesimo GA，et al.Episodic memory impair?ment in patients with Alzheimer's disease is correlated with entorhinal cortex atrophy.A voxed based mor?phometry study［J］.J Neurol，2007，254（6）：774?781.

［12］Wolf H，Grunwald M，Kruggel F，et al.Hippocampal volume discriminates between normal cognition；questionable and mild dementia in the elderly［J］. NeurobiolAging，2001，22（2）：177?186.

［13］Yamaguchi S，Meguro K，Shimada M，etal.Five?yearretrospective changes in hippocampal atrophy and cognitive screening test performances in very mild Alzheimer's disease：the Tajiri Project［J］.Neuroradiology，2002，44（1）：43?48.

［14］Bott NT，Radke A，Stephens ML，et al.Frontotemporal dementia：diagno?sis，deficits and management［J］. Neurodegener Dis Manag，2014，4（6）：439?454.

［15］Mortimer AM，Likeman M，Lewis TT.Neuroimagingindementia：a practical guide［J］.Pract Neurol，2013，13（2）：92?103.

［16］Aydin K，Sencer S，Demir T，et al. CranialMRfindingsinchronic toluene abuse by inhalation［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2002，23（7）：1173?1179.

［17］李薇，蔡藝靈，杜鵑.帕金森病癡呆影像學及治療研究進展［J］.臨床薈萃，2013，28（7）：837?840.

R 541.61

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.004

2015?02?26）

210029江蘇省南京市，南京醫科大學附屬腦科醫院老年神經科