全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術的臨床應用

胡金平，陳小林，林 波，鐘 琰，李曉軍，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡銀華

（江西省新余市人民醫院，江西新余338000）

全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術的臨床應用

胡金平，陳小林，林 波，鐘 琰，李曉軍，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡銀華

（江西省新余市人民醫院，江西新余338000）

目的：探討應用全數字化乳腺鉬銠靶攝影引導下導絲定位術對可疑惡性而臨床不可觸及病灶的手術切除應用價值。方法：采用美國GE公司乳腺Senographe 2000D型全數字化鉬銠雙靶乳腺X線機及數字化立體穿刺定位系統，對25例數字化鉬銠靶乳腺X線片上可疑惡性而臨床不可觸及病灶的患者，在X線下導絲定位后進行手術切除，標本行全數字化X線攝片確定并快速進行病理組織學檢查，明確診斷后采取不同手術方式治療。結果：25例采用此方法病灶定位準確，病變完全切除，并明確診斷。病理結果顯示8例為乳腺癌，1例非典型增生，16例良性病灶；1例行乳腺癌改良II式根治術，2例行保乳手術，1例行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術＋I期乳房再造，5例全乳切除術，16例良性病灶行病灶局部切除術。結論：對X線鉬銠靶提示惡性而臨床又不能觸及病灶行全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術，達到手術入路短及精確切除病灶，保乳效果好，并能指導標本的病理診斷快速切片，對保乳、病灶的完全切除及病理診斷都有重要價值。

微小鈣化；小結節；乳腺X線攝影術；導絲定位

目前，乳腺癌已經是女性最常見的惡性腫瘤，且其發病率呈逐年上升的趨勢，現我院乳腺鉬靶室每月報告早期乳腺癌近10例。乳腺病灶的診斷特別是乳腺癌的早期診斷具有重要的臨床意義，能明顯提高患者的生存率及生存質量。隨著乳腺影像設備的改進和技術的提高，臨床觸診不到乳腺病灶而影像檢查發現可疑惡性病變越來越多。我們采用全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術，明確手術切除路徑以及范圍，指導病理切片，取得滿意效果，本文回顧分析2013年6月～2015年5月南昌大學新余附屬醫院住院25例患者的臨床資料和病理結果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組25例均為女性。年齡32～59歲，平均年齡42歲。均為單側乳腺病變。臨床未觸及明確病灶，皮膚、乳頭未見異常。經乳腺鉬銠靶攝片發現可疑惡性病灶的患者，X線乳腺圖像發現異常征象：其中表現為小結節灶9例（36%），長徑最大者1.1cm；不對稱致密影6例（24%）；粗顆粒鈣化4例（16%）；泥沙樣鈣化3例（12%）；環形鈣化2例（8%）；融合鈣化2例（8%）直徑最大者0.8cm；小桿狀鈣化1例（4%）。25例均行全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術并活檢，快速病理檢查后決定下一步手術方向。

1.2 設備：采用美國GE公司Senographe 2000D鉬銠雙靶全數字化乳腺X線攝影機術前定位，定位針采用美國Bard公司的LW0077型20G定位針，內帶頭端呈雙鉤狀的鋼絲。

1.3 定位方法：患者取坐位，攝片采用頭尾位、內外側位或外內側位。將病變置于加壓刻度板之內，計算機上給予病灶十字定位，此時乳腺處于輕微壓迫狀態，利用鉬靶機十字光標對病灶做出水平面體表定位，攝片后可確定病變位置的坐標值。調整定位坐標線在乳腺皮膚上找到準確的穿刺進針點，進針深度根據頭尾位和側位病變的位置確定。消毒皮膚后，根據標記的穿刺點和計算的進針深度穿刺，進針方向與胸壁平行，計算測量針尖與病灶之間的距離，運用穿刺針上刻度調整穿刺針深淺度，直至針尖到達病灶部位。當穿刺針進入病灶后置入導絲，并緩慢地拔出穿刺針，接著緩慢拔出穿刺針外套管，留置導絲在病灶內，然后再攝乳腺頭尾位及側位片。確認導絲頭端位置滿意后，包扎、固定。

1.4 手術活檢：全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術完成后，在24h之內行病灶手術活檢，一般手術切除范圍為定位病灶周圍3cm左右。手術切除的標本在冰凍切片檢查前須再行鉬靶室攝片，從而確認病灶是否完整切除并標記病灶區域，為病理切片提供參考。根據病理結果制訂進一步治療方案。

2 結果

25例患者病灶全部切取活檢成功，1例存在異議，在鉬靶的指導下行第2次病理切片活檢成功，總成功率100%。無一例病灶殘留，其中最小病灶約6mm。病理結果：25例標本中有乳腺癌8例（32%），非典型增生1例（4%），良性病變14例（56%）：其中纖維腺瘤6例、慢性炎癥2例、乳腺增生癥3例、導管內乳頭狀瘤1例、積乳囊腫1例，放射瘢痕1例。其X線征象與病理結果的關系見表1；乳腺X線鉬銠靶定位部分圖片、病理報告及圖片，如圖①～⑤所示。

表1 乳腺亞臨床病灶的X線表現與病理結果的對應關系

①精確定位②術前放置導絲到位；③鉬靶攝片下定位針定位的需切除病灶；④術中切除的標本；⑤術后病理切片示導管內癌。

3 討論

3.1 乳腺內微鈣化形態表現：鮑潤賢［1］鈣化是診斷早期乳腺癌的唯一的X線征象，鈣化大小越不一致，形態越多樣化，惡性可能性越大。乳腺鈣化分良性、可疑惡性及高度懷疑惡性［2］。將皮膚鈣化、血管鈣化、蛋殼樣鈣化、中央透亮鈣化等作為良性鈣化；不定型和模糊的鈣化影為可疑鈣化；多形性鈣化、細線樣鈣化、分支樣鈣化和鑄形鈣化則高度提示惡性。惡性程度隨鈣化數量增加而增大；泥沙樣鈣化：鈣化數目多，可單發成簇，也可多發成簇，常伴腺體結構紊亂，腫塊不明顯；桿狀鈣化：就像乳導管的鑄型，是乳腺導管上皮癌細胞增生粉刺樣壞死、鈣化的結果；乳腺惡性鈣化一般具有顆粒較細、數目較多、密度較低、分布相對較廣的特點，形態包括泥沙樣、叉樣、短棒狀，斷針樣、多種形狀，沿導管止行；而粗顆粒鈣化、蛋殼狀、環形或融合鈣化數目一般較少.直徑可達10mm以上，常在腫塊內出現，為良性表現。多見于纖維腺瘤、脂肪壞死、囊腫、脂肪瘤及錯鉤瘤等。

3.2 從鈣化點密度看，惡性鈣化一般密度偏低且均勻；良性鈣化則密度偏高而不太均勻。乳腺鈣化總顆粒數和每平方厘米 （N／S）鈣化數目對乳腺癌的診斷有重要價值。文獻報道［3］：微小鈣化顆粒總數＞10枚，而對于表現微細且呈針尖狀、分支狀或不規則形的鈣化，多數學者認為N／S＞5枚就有診斷價值。在鉬靶片中，鈣化是乳腺癌中最常見的X線表現，在正常的X線表現的腺體內或無明顯增生的腺體內，僅表現數量不等、形態各異的成簇微小鈣化，無論發生導管內及腺體內，先于腫塊出現，常為早期癌的唯一的X線征象。典型的惡性鈣化結合包塊、毛刺及彗星尾征等次要征象，診斷乳腺癌并不難。對于早期乳腺癌，特別是僅僅表現成簇微小鈣化征象，這一征象就是乳腺癌診斷唯依據［4］。

3.3 全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術的臨床應用：很大比例的早期乳腺癌在X線片上見不到明確腫塊，臨床也不能觸摸到得腫塊，僅見成簇分布的惡性鈣化點和不對稱惡性致密組織。這時最好采用手術切除進行活檢，但此法是外科難點：手術具有盲目性，造成術中損傷大，易漏切或過度切除乳腺組織。這時，全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術的臨床應用為準確切除成簇分布的惡性鈣化點和不對稱惡性致密組織提供可靠方法，被認為是診斷乳腺可疑癌灶的“金標準”［5］。其診斷正確率達96.6%～100%，近期隨訪正確性達99%［4］，此技術對早期乳腺癌及癌前病變起到積極作用，對乳腺病變部位切除明確，手術路徑簡易明了，手術目的性強，因導絲為金屬且有倒鉤，術中容易捫及，切除范圍準確，減少不必要的乳腺損害，術中范圍小，組織損傷少，縮短反復尋找的手術時間。術中行標本鉬靶攝片，保證手術的準確性，并可幫助快速準確取材而及早得出科學病理學診斷，使保乳術成為可能。其方法簡單，并發癥少，診斷準確性100%［6］。因而該技術使病人的生存率和生活質量明顯改善。

總之，全數字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術是一種新的技術手段，既可以引導臨床精確切除乳腺隱匿性病灶又兼具保乳效果。選擇合適的病例，定位醫師、手術醫師及病理醫師充分溝通是其發揮最大效果的關鍵。

［1］鮑潤賢.中華醫學影像學［M］.人民衛生出版社，2002：72 -73.

［2］來東升，等.鉬靶術前定位在乳腺外科的應用 ［J］.浙江創傷外科，2006，11（2）：167.

［3］王雙坤，等.計算機定位活檢與攝影對早期乳腺癌診斷的比較研究［J］.介入放射學雜志，2005，14（6）：620-623.

［4］鄭緒才，等.鉬靶X線導絲定位在乳腺微鈣化病灶中的臨床應用［J］.中國美容醫學，2011，20（6）：119-120.

［5］翁海鶯，等.乳腺良、惡性疾病鈣化的X線表現分析 ［J］.實用放射學雜志，2005，21（9）：970.

［6］何文亮，等.乳腺X線立體穿刺鋼絲定位活檢術的臨床應用［J］.現代腫瘤醫學，2006，14（6）：693-694.

R730.5

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1002-2376（2015）08-0046-02

2015-06-01