16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D－二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值比較

張福凱，張習(xí)敏，龐凌峰，葛曉平

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D－二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值比較

張福凱1，張習(xí)敏2，龐凌峰1，葛曉平3

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

目的：探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值。方法：收集2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的疑似患者120例，分別給予16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查，比較兩組患者臨床診斷價(jià)值差異。結(jié)果：DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率略高于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，而陰性率和陰性似然比低于后者，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值相近，故可選擇操作更為簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全高的16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷。

肺動(dòng)脈栓塞；16排螺旋CT；增強(qiáng)掃描；DSA；D-二聚體

肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支所致的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。其發(fā)病率高，起病急，急性發(fā)病患者甚至可在較短時(shí)間內(nèi)窒息死亡。目前，由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床診斷極易誤診和漏診，延誤患者病情，給患者健康安全帶來(lái)更大的威脅。因此，肺動(dòng)脈栓塞早期、及時(shí)診斷，給予有效的針對(duì)性治療可以明顯降低患者死亡率，改善預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。肺動(dòng)脈栓塞的檢查診斷方法包括D -二聚體、心電圖等非影像學(xué)檢查措施及胸片、CT、DSA等影像學(xué)檢查措施［1］。本研究旨在探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與DSA分別聯(lián)合血清D-二聚體水平用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：根據(jù)如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集收集2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的疑似患者120例，其中男70例，女50例，年齡37～75歲，平均年齡（52.7± 11.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等臨床表現(xiàn)，經(jīng)查體，呼吸急促，呼吸頻率＞20次／分，脈搏加快，＞90次／min，同時(shí)結(jié)合患者病史和影像學(xué)基本檢查診斷為肺動(dòng)脈栓塞疑似病例；②患者符合16排螺旋CT增強(qiáng)掃描、DSA、D-二聚體檢查適應(yīng)癥；③患者及家屬了解研究計(jì)劃和檢查風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受檢查并配合調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者如存在下述任意標(biāo)準(zhǔn)即剔除：①患者存在肺癌、肺炎、肺氣腫等肺部其他相關(guān)疾病等；②患者存在肝腎功能不全、心功能障礙、神經(jīng)及精神疾病等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

1.2 方法：所有患者經(jīng)初步診斷符合肺動(dòng)脈栓塞疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)后立即給予16排螺旋CT增強(qiáng)掃描、DSA及血清D-二聚體水平檢查等三項(xiàng)檢查。

（1）16排螺旋CT增強(qiáng)掃描：患者取仰臥位，張開(kāi)手臂置于頭部上方兩側(cè)屏氣，采用GE Lightspeed QX／i 16層螺旋CT自主動(dòng)脈弓頂掃描至肺靜脈下方處，管電壓120kV，電流240mA，層厚5mm，螺距1.375∶1，掃描速度0.5s／r，掃描時(shí)間5.90～9.06s，平均（7.42±1.53）s。同時(shí)經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射造影劑碘普羅胺注射液100mL，注射速度3.0～5.0mL／s，注射開(kāi)始后延遲15～25s掃描，并將圖像傳入工作站，由經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像醫(yī)師進(jìn)行圖像觀察、處理和診斷。

（2）DSA檢查：首先行右側(cè)股靜脈穿刺，將5-7F的Berman導(dǎo)管插入主肺動(dòng)脈內(nèi)，采用Siemens polydoros 80型血管造影機(jī)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，同時(shí)將心導(dǎo)管推送至左、右肺動(dòng)脈分支，作選擇性肺動(dòng)脈造影。

（3）血清D-二聚體水平檢查：抽取所有患者晨起空腹肘靜脈血5ml，常規(guī)分離血清，通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體水平，所需試劑均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

獲得三種檢查診斷結(jié)果后，根據(jù)1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者經(jīng)16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查結(jié)果，比較兩種聯(lián)合檢查臨床診斷價(jià)值差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者肺動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)完全性或部分性充盈缺損為陽(yáng)性；或栓塞區(qū)肺血流低灌注，肺血流呈不均勻灌注或馬賽克灌注，栓塞肺動(dòng)脈血管內(nèi)局部直徑及密度異常，上述各項(xiàng)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)亦可診斷為肺動(dòng)脈栓塞陽(yáng)性，其余均為陰性［2］。

（2）DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象包括血管完全阻塞，當(dāng)出現(xiàn)管腔充盈缺損時(shí)在充盈缺損的局部可看到管腔程度不等的狹窄；間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢、局部灌注減低、肺靜脈回流緩慢或延遲，患者出現(xiàn)上述直接征象及間接征象時(shí)可確證肺動(dòng)脈栓塞。

（3）血清D-二聚體診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者血清檢測(cè)水平≥500μg／mL即可診斷肺動(dòng)脈栓塞。16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查和DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查，若兩項(xiàng)檢查均支持肺動(dòng)脈栓塞診斷，則立即確診，若僅有一項(xiàng)支持則重復(fù)上述檢查后判斷，若上述兩項(xiàng)檢查均否定肺動(dòng)脈栓塞診斷，則否定［3］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：陽(yáng)性率＝真陽(yáng)性／檢測(cè)陽(yáng)性數(shù)；陰性率＝真陰性／檢測(cè)陰性數(shù)；靈敏度＝檢測(cè)方法所得真陽(yáng)性／（真陽(yáng)性＋假陰性），特異度＝檢測(cè)方法真陰性／（真陰性＋假陽(yáng)性），陽(yáng)性似然比＝靈敏度／（1-特異度），陰性似然比＝（1-靈敏度）／特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究所有數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用百分位數(shù)表示，選擇卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，即P＞0.05，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中120例疑似肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)各項(xiàng)檢查和金標(biāo)準(zhǔn)診斷，最終確診89例，排除31例。兩項(xiàng)檢查診斷結(jié)果真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性和假陰性及診斷金標(biāo)準(zhǔn)如表1所示，據(jù)此計(jì)算陽(yáng)性率、陰性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及診斷正確率如表2所示，發(fā)現(xiàn)DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率高于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，而陰性率和陰性似然比低于后者，但兩組差異相近，分別經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩種檢查診斷結(jié)果比較

表2 二者聯(lián)合診斷與單獨(dú)使用小劑量CT診斷指標(biāo)比較

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是中老年人較為常見(jiàn)的血管栓塞性疾病之一，主要由于下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞等原因所致，起病急，具有較高的致死率。目前，其早期診斷措施包括D-二聚體檢查和CT、DSA等影像學(xué)檢查措施［4］。

血清D-二聚體水平檢查是目前診斷肺動(dòng)脈栓塞最為常用的非影像學(xué)檢查措施。大量臨床觀察認(rèn)為其檢查結(jié)果小于500μg／L可基本除外肺動(dòng)脈栓塞診斷。若患者大于500μg／L，則可進(jìn)一步安排相關(guān)檢查以確定診斷。血清D-二聚體可有效反應(yīng)機(jī)體血液凝固程度，但其診斷特異性不高，在腫瘤、創(chuàng)傷、感染、腦卒中、心肌梗死等疾病和手術(shù)治療中都可出現(xiàn)D-二聚體水平的增高［5］。因此，血清D-二聚體的陰性診斷科用于肺栓塞的排除，但進(jìn)一步診斷需要聯(lián)合CT或DSA檢查。

肺動(dòng)脈造影 （DSA）是臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，具有最高的診斷敏感度和特異度。本研究觀察結(jié)果亦證實(shí)DSA聯(lián)合血清D-二聚體檢查診斷各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于16排螺旋CT增強(qiáng)掃描。但DSA檢查存在一定的創(chuàng)傷性，需經(jīng)皮股靜脈穿刺將導(dǎo)管放于右心室甚至肺動(dòng)脈里，具有較高的治療適應(yīng)證和禁忌證。同時(shí)，檢查過(guò)程中極易出現(xiàn)血管損傷、栓子脫落等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的治療不良結(jié)局。而且DSA檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較為局限［6］。因此，極大的制約了DSA作為臨床肺動(dòng)脈栓塞檢查的首選措施。

多層螺旋CT有效克服了傳統(tǒng)CT常規(guī)掃描時(shí)間長(zhǎng)，呼吸和心血管搏動(dòng)偽影嚴(yán)重，小血管顯影準(zhǔn)確性差，難以有效區(qū)分葉級(jí)肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損和圖像偽影等缺陷。而且，多層螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍廣，對(duì)肺段和亞段檢查靈敏度高，造影劑用量少，具有強(qiáng)大的后處理功能特點(diǎn)［7］。本研究觀察結(jié)果亦表明盡管16排螺旋CT聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷檢查的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及診斷正確率低于DSA聯(lián)合血清D-二聚體水平檢查，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故選擇操作更為簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小、診斷可靠的16排螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合血清D-二聚體水平診斷具有重要的臨床意義和價(jià)值。

［1］何成.血漿纖維蛋白原和D-二聚體升高在肺栓塞復(fù)發(fā)診斷、治療中的臨床意義［D］.福建醫(yī)科大學(xué)，2012.

［2］張習(xí)敏，安力龍.16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷肺動(dòng)脈栓塞的影像表現(xiàn)分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（8）：942 -945.

［3］鄭德清，胡曉明，吳家寬，等.螺旋CT肺動(dòng)脈重建與DSA肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值的對(duì)比研究 ［J］.臨床肺科雜志，2011，16（5）：777-778.

［4］李為洲，徐益明.16層螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值及對(duì)栓子顯示情況的研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（33）：106-109.

［5］施昌村，韓必亮，黃崇權(quán).CT掃描聯(lián)合血清甲胎蛋白檢測(cè)在原發(fā)性肝癌診斷中的意義 ［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22（12）：744-746.

［6］Douma RA，le Gal G，S6hne M，etal.Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients：a retrospective analysis of three large cohorts.BMJ，2010，340：1475.

［7］Jin L，Jin H，Zhang G，et al.Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of cerebral infarction with humbrokeinase［J］.Clin Hemorheol Mierocirc，2010，23（4）：213-218.

R445.3

A

1002-2376（2015）08-0015-02

2015-05-20