ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關系

邱云峰，張金萍，李長鋒，張 斌

（吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心，吉林長春130033）

ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關系

邱云峰，張金萍＊，李長鋒，張 斌

（吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心，吉林長春130033）

胰膽管合流異常（anomalous junction of the pancreaticobiliary duct，AJPBD），也稱為異常胰膽管連接（anomalous pancreaticobiliary ductal union），指的是由于先天性的解剖結構異常，導致膽管和胰管在十二指腸壁外過早匯合［1］，使共同通路失去十二指腸乳頭Oddi括約肌的控制［2］，引起膽汁和胰液混合并相互逆流，從而導致胰膽系統發生一系列的病理改變。隨著科學技術的發展，和醫療水平的提高，人們認識到AJPBD與先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）發生和發展有關，下面將對胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關系進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析1990年3月－2013年12月來我科就診的24例均已經被手術病理證實的胰膽管合流異常病例，在術前經內鏡適行胰膽管造影（ERCP）下的影像學表現，其中男性7例，女性17例；年齡15－65歲，平均年齡37.6歲，此24例患者均在檢查前意識清楚并且本人同意行ERCP檢查。

1.2 設備及材料

應用Olympus JF－20型十二指腸鏡、Olympus JF－240型電子十二指腸鏡及Olympus JF－260V型電子十二指腸鏡。輔助材料為利多卡因注射液、去泡劑、利多卡因膠漿、達克羅寧膠漿、山莨菪堿注射液、地西泮注射液、杜冷丁注射液、慶大霉素注射液、泛影葡胺等藥物以及導絲（BostonScientific）、造影導管（BostonScientific）、切開刀（BostonScientific）、取石網籃（Wilson－Cook）、氣囊（Wilson－Cook）、鼻膽引流管（Wilson－Cook）、氬氣刀工作站（ERBE）等器械。

1.3 方法

檢查前一日患者作碘過敏試驗，此24例患者均不過敏，檢查前10min患者口服利多卡因注射液和去泡劑或利多卡因膠漿或達克羅寧膠漿，同時肌注山莨菪堿注射液10mg、杜冷丁注射液50mg、地西泮注射液10mg來抑制胃腸蠕動和鎮靜。十二指腸鏡由專職人員操作，將十二指腸鏡伸入十二指腸降部，尋到十二指腸乳頭及開口，將導絲插入膽總管內，導管沿導絲伸入，取20ml注射器經導管抽取膽管內容物，以達到減壓的目的，通過導管注入濃度為30%泛影葡胺約20ml進行造影，同時X線下觀察，并留取圖像資料，視有無結石、狹窄等情況相應采取EST、網籃取石、球囊擴張等措施，常規留置鼻膽管引流，保持膽汁和胰液引流通暢，預防急性胰腺炎等的發生，同時留取影像資料。本組病例一般操作時間為8－30min，平均約15min。ERCP診斷結果與手術病理診斷相比較。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0軟件包，組間顯著性檢驗采用χ2檢驗，P＞0.05為無顯著性差異，為有意義。

2 結果

2.1 胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的診斷關系

參照Yamauchi等［3］根據胰管和膽管匯合方式的不同，將胰膽管合流異常分為：①膽－胰型（B－P型），即膽總管匯入主胰管形成共同通道；②胰－膽型（P－B型），即主胰管匯入膽總管。

參照Todani于1977年修訂的Alonso—Lej分類法分型［4］，將先天性膽總管囊腫分為五大類：I型為囊性擴張，臨床上最常見；Ⅱ型為憩室樣擴張，為膽總管壁側方局限性擴張，臨床上少見；Ⅲ型為膽總管開口部囊性脫垂，常可致膽管部分梗阻；IV型為肝內外膽管擴張，肝內膽管有大小不一的多發性囊性擴張，肝外膽管亦呈囊性擴張；V型為肝內膽管囊腫（Caroli病），肝內膽管多發性囊性擴張，肝外膽管無擴張。

本組ERCP觀察AJPBD患者與CCC分型的關系，見表1，手術病理觀察AJPBD患者與CCC分型的關系，見表2。

表1 ERCP觀察AJPBD與CCC的分型的關系

表2 手術病理觀察AJPBD與CCC的分型的關系

2.2 比較

表1與表2中AJPBD（B－P型）型中伴有CCCI的比率分別為71.43%與76.92%，CCCⅡ的比率分別為14.29%與7.69%，CCCⅢ的比率分別為7.14%與7.69%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率分別為7.14%與7.69%。AJPBD（P－B型）型中伴有CCCI的比率分別為80.00%與77.78%，CCCⅡ的比率均為0%，CCCⅢ的比率分別為20.00%與22.22%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率均為0%。ERCP診斷下AJPBD伴CCC率為100.00%，手術病理診斷下AJPBD伴CCC率為91.67%。ERCP與手術病理對AJPBD伴CCC的診斷率比較，P＞0.05，兩種診斷方法無差異。可見術前ERCP與手術病理對AJPBD伴CCC的診斷準確度相當。

3 討論

CCC的病因仍然不明，關于它是先天性或后天獲得性仍存在爭議［5］。自Babbitt提出胰膽管合流異常與膽總管囊腫有關以來，很多學者進行了相關研究，本組研究中共有24例AJPBD患者，其中存在手術確診AJPBD伴CCC者為22例，占91.67%，可以確定的是AJPBD與CCC有密切關系。

AJPBD與CCC的關系越來越受到醫生的重視，CCC多數在兒童時期（＜10歲）發病，但是仍有約20%患者成年時期才確診［6，7］。本組研究中共有24例患者，年齡約15－65歲，平均年齡37.6歲。考慮雖兒童時期發病，但可能初診醫院為兒童醫院并行手術治療，或雖發病但癥狀不明顯，兒童時期未得到明確診斷所致。

研究認為CCC男女發病比率為1∶3到1∶4之間，本研究的比率為1∶2.4，可能與本研究的例數較少有關。

ERCP診斷AJPBD伴CCC為24例，手術病例診斷為22例，相差的2例分別是CCCI型1例及Ⅱ型1例，考慮原因主要是ERCP注入造影劑時加壓，膽總管可能發生輕微擴張，在腸腔內存有氣體及糞便的情況下可能對影像產生影響，呈現出CCC的ERCP影像。

本組研究中，未見術后嚴重并發癥，考慮與術后均置入內引流管及外引流管有關，ERCP雖然是侵入性檢查，但ERCP可觀察胰膽管系統動態影像，善于發現微小病變，同時還可以對膽總管結石或膽總管狹窄等癥狀進行相應處理，ERCP對AJPBD及CCC的診斷安全可靠。

本研究的局限之處是樣本量較小，仍需要大樣本量的研究。隨著對AJPBD與CCC認識的不斷深入以及科學技術水平的提高，對上述疾病的診療水平一定會有長足的進步。

［1］Sugiyama M，Baba M，Atomi Y，et al.Diagnosis of anomalous pancreaticobiliary junction：value of magnetic resonance cholangiopancreatography［J］.Surgery，1998，123：391.

［2］Matos C，Nicaise N，Deviere J，et al.Choledochal cysts：comparison of findings at MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight patients［J］.Radiology，1998，209：443.

［3］Yamauchi S，koga A，Mat sumoto S，et al.Anomalous junction of pancreaticobiliary duct wit hout congenital choledochal cyst：a possible risk factor for gallbladdar cancer［J］.Am J Gastroenterol，1987，82（1）：20.

［4］Todani T，Watanabe Y，Narusue M，et al.Congenital bile duct cysts：classification，operative procedures，and review of thirtyseven case including cancer arising from choledochal cyst［J］.Am J surg，1977，134：263.

［5］WisemanK，Buczkowski AK，ChungSW，et al.Epidemiology，presentation，diagnosis，and outcomes of choledochal cystsin adults in an urban environment［J］.AmJ Surg，2005，189（5）：527.

［6］LiuCL，FanST，Lo CM，et al.Choledochal cysts inadults［J］.ArchSurg，2002，137（4）：465.

［7］Dostalik J，Gunka I，Martinek L，et al.Acase report of a 39－yearold male with cyst mimicking pancreatic pseudo－ocyst［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（74）：393.

2014－02－26）

1007－4287（2015）02－0264－02

＊通訊作者