ERCP聯合MRI／MRCP在診斷惡性梗阻性黃疸中的應用價值

張 昊，李長鋒，張 斌

（吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心，吉林長春130033）

ERCP聯合MRI／MRCP在診斷惡性梗阻性黃疸中的應用價值

張 昊，李長鋒，張 斌＊

（吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心，吉林長春130033）

惡性梗阻性黃疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由膽管癌，胰頭癌，壺腹部癌，膽囊癌等惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫肝外膽道，導致膽汁排出受阻。其特點黃疸多為漸進性，無痛性，常伴有皮膚瘙癢，無特異性，發現較晚，傳統治療手段以手術為主，但手術創傷大，尤其不適于晚期患者，老年患者，惡病質患者［1］。故臨床診治主要在于改善生命質量，解除梗阻［2］，減輕癥狀，延長生存期。ERCP相比手術安全性高，風險小，創傷小，不僅能對梗阻性黃疸做出診斷，還可以通過其相關技術（EST、ENBD、ERBD、EMBD等）起到治療作用［3，4］。MRCP／MRI則綜合了診斷用ERCP和PTC特點，可初步診斷梗阻原因及性質。本研究旨在探討ERCP、MRCP／MRI聯合應用在MOJ診療中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料及篩選標準

收集2009年5月至2013年5月間，因懷疑MOJ而入院并于我科行ERCP診療，回顧性分析臨床資料及隨訪資料齊全94例患者。

MOJ篩選標準：手術大體病理證實為惡性腫瘤，有明確TMN分期及免疫組化結果；ERCP活檢小標本病理結果為惡性且隨訪已死亡；ERCP留取膽汁樣本經細胞學檢查多次找到癌細胞，經電話隨訪證實已死亡；無病理資料但臨床資料完整且經3個月、6個月、1年電話隨訪，證實患者無其他系統疾病無其他意外傷害而致死的患者。總計81例患者為MOJ。

1.2 方法

1.2.1 ERCP 術前準備：所有患者術前禁食8h，禁飲6h，簽署知情同意書，進行優維顯過敏試驗。術中應用Olympus GIF－260電子十二指腸鏡及相關附件，造影劑為30%優維顯生理鹽水，ERCP由經驗豐富的高年資內鏡醫師操作。進鏡至十二指腸降部，尋找乳頭，乳頭插管成功后在X光下造影，密切觀察膽道的寬度，膽道形態，病變部位等。根據需要，選擇性行內鏡下乳頭括約肌切開（EST），內鏡下鼻膽管引流（ENBD）內鏡下塑料支架引流術（ERBD），內鏡下膽管金屬支架引流術（EMBD）1.2.2 MRCP／MRI 檢查采用1.5T核磁共振掃描儀進行腹部掃描，將患者體內的詳細情況及原始圖像使用投影進行三維模型重建，所有MRCP／MRI報告均由主治級別醫師以上醫師出具。

1.3 統計方法采用spss13.0統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 通過分析患者手術病理結果結合臨床、隨訪資料被證實為MOJ患者81例。其中病理資料證實為MOJ 58例，梗阻發生于肝門部4例，膽管14例，十二指腸乳頭及壺腹部30例，由胰腺占位引起梗阻10例；1年隨訪中，患者無其系統他疾病及意外傷害，終由于MOJ導致患者死亡23例。余13例患者中經手術證實膽道梗阻原因為膽道結石7例；經隨訪1年患者身體健康，未再發生梗阻性黃疸6例。經手術病理或活檢小標本病理檢查定位的患者中，ERCP與病理學定位診斷一致41例，定位準確率為71%（41／58）；MRCP／MRI與最終定位診斷一致24例，準確率41.4%（24／58）（見表1）

2.2 ERCP診斷MOJ定性診斷與最終診斷一致惡性的為75例，敏感性92.6%（75／81）、特異性53.8%（7／13）、準確率為87.2%（82／94）；MRCP／MRI定性診斷與最終診斷一致認為惡性的為54例，敏感性66.7%（54／81）、特異性61.5%（8／13）、準確率66%（62／94）。二者串聯應用，ERCP及 MRCP都診斷梗阻為MOJ時敏感性為61.7%（50／81）、特異性為84.6%（11／13）；二者并聯應用，ERCP及MRCP／MRI二者中單一診斷MOJ時，敏感性97.5%（79／81）、特異性30.8%（4／13）（見表2、表3）。

表1 58例病理明確的患者ERCP、MRCP／MRI定位診斷

表2 94例臨床隨訪資料患者ERCP、MRCP／MRI定性診斷

3 討論

MOJ臨床表現無特異性，發現晚，定性定位困難，是臨床上較為棘手難治的疾病。傳統治療以手術為主，但手術難度及創傷大，風險及并發癥發生率高，其平均預期生存時間不足1年［5－8］本研究通過綜合分析94例患者完整的手術大體病理結果、臨床、隨訪資料，得出ERCP定位準確率為71%、定性準確率為87.2%；MRCP／MRI定位準確率41.4%、定性準確率66%。由此可見，ERCP定位與定性準確率均高于MRCP／MRI診斷。有報道，MRCP／MRI對梗阻性黃疸診斷準確性為78.5%［9］，高于本研究，但仍低于本研究中ERCP診斷準確率。

在臨床工作中，患者入院后行腹部彩超等常規檢查只能提示病因為膽道梗阻，但不能明確膽道梗阻的部位及性質。MRCP／MRI及ERCP均作為進一步診療手段可供選擇，但同時行兩種檢查花費較高，故有時僅進行一項。本研究中，所有患者均行兩種檢查，二者串聯應用，特異性為84.6%；二者并聯應用，敏感性97.5%。得出二者聯合應用診斷時可提高診斷的敏感性、特異性，早期發現惡性膽道梗阻，明確膽道梗阻性質。

表3 ERCP、MRCP＼MRI、二者串聯應用、二者并聯應用的敏感性及特異性

ERCP鏡下直視患者十二指腸乳頭，觀察形態，配合內鏡附件可直接進行病理活檢，插管成功后，向膽管里注入造影劑，可得到良好的肝內外膽道圖像，分析圖像可明確梗阻的部位和范圍，有效提高MOJ定性定位診斷。通過內鏡介入技術臨床醫師可以多次通過ENBD抽取膽汁重復進行脫落細胞學檢查或行膽汁腫瘤標記物檢查，有報道稱，測定膽汁中的腫瘤標記物，對區別膽道梗阻良惡性具有意義［10－12］，ERCP介入治療手段可暫時緩解患者黃疸癥狀，降低患者肝功指標，保護肝臟功能。ENBD幫助患者度過危險期，為進一步治療贏得時機。ERBD、EMBD目前已經是姑息性治療MOJ常用的方法［4］。深度鎮靜狀態下ERCP使患者更容易耐受檢查，提高了老年患者接受檢查時的舒適度［13］，但ERCP作為侵入性檢查風險依然較高［14］，膽道惡性梗阻時患者的生理結構產生變化，ERCP操作變得更困難，十二指腸鏡有時無法拉直，乳頭插管不成功，且術后諸多嚴重的并發癥，在臨床上應謹慎進行。

MRCP／MRI圖像為受累段膽管重度或不均勻擴張，管壁僵硬，凹凸不平［15］，管腔呈突然截斷等表現考慮為惡性病變。MRCP／MRI雖可以重復，安全，無創，但只能出具主觀的影像學檢查診斷，其診斷準確率與閱片醫師診斷經驗有直接關系，又無法得到客觀的病理學資料，故不能單獨作為MOJ確診依據［16］。

若患者入院考慮為MOJ，不應放棄MRCP／MRI或者ERCP診療，二者聯合應用一方面可明確膽道梗阻的原因，盡早發現病變，明確性質，另一方面ERCP介入治療，在膽道內留置鼻膽引流管、塑料膽道支架、金屬膽道支架，將膽汁引出，達到膽管減壓，減輕梗阻，明顯改善患者全身癥狀［17，18］，提高生活質量。

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2013－12－27）

1007－4287（2015）02－0250－03

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