彩色超聲與慢性肝炎肝纖維化分期的相關性分析

張潔 劉麗麗 葉軍 孫琳 吳旸

近年來，超聲檢查因其無創性、可重復性的特點，在臨床對CHB肝纖維化尤其是代償期肝硬化(組織學肝硬化)診斷價值方面的報道較多。本研究通過分析226例CHB患者的B型超聲常規指標與肝纖維化病理分期的相關性，篩選出對預測代償期肝硬化有意義的指標，為臨床提供一種簡便可靠的無創性診斷方法。

資料和方法

一、研究對象

2010年1月至2015年1月普陀區中心醫院CHB患者226例。所有患者進行肝活檢，診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》標準［1］。排除:①重疊感染其他嗜肝病毒、人類免疫缺陷病毒;②合并脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病以及失代償期肝硬化和肝臟腫瘤;③合并風濕病、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病;④肝活檢術前半年內接受過干擾素等抗病毒治療，1周內接受過透析、應用血制品及影響凝血功能藥物;⑤穿刺的肝組織破碎、長度≤1.0 cm或鏡下可供評價的匯管區數量＜4個。

二、組織學檢查

在B型超聲引導下，用肝穿刺針吸取肝臟組織，以10%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片，HE染色、Masson三色染色和(或)浸銀染色。專業病理醫師閱片。炎癥分級(G)和纖維化分期(s)標準按照2000年《病毒性肝炎防治方案》。

三、彩色超聲檢查

患者行肝穿刺前2 d內接受B型超聲檢查，檢查前空腹8 h以上。采用日本產ALOKA 4000型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為2.5～5.0 MHz。觀察和測量肝表面光滑度、肝實質回聲、肝內血管走形、肝右葉最大斜徑和厚度、門靜脈主干內徑(DPV)、膽囊壁厚度、脾臟長徑(SPL)、脾臟厚度(SPT)、脾臟面積(SPS)、脾門靜脈內徑(DSV)、剪切波速度(SWV)、門靜脈最大流速、肝靜脈最大流速、脾靜脈最大流速，并將超聲圖像儲存于超聲電腦工作站。采用QLAB軟件計算脾面積。剪切波速度由ARFI技術通過橫向振動以剪切波方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰波峰時間差及波長計算。

肝表面光滑度以“光滑”=0、“欠光滑”=1、“不光滑”=2、“結節”=3賦值;肝實質回聲以“均勻增強”=0、“稍粗糙”=1、“較粗糙”=2、“粗糙”=3;肝內血管走形以“清晰”=1、“欠清晰”=2、“不清晰”=3賦值。

四、統計學方法

結 果

一、一般資料

226例患者的炎癥分級和纖維化分期呈高度相關(r=0.894，P=0.000，見表 1。

二、各指標與纖維化的相關性

由表2可見，SWV、門靜脈主干內徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內徑、門靜脈最大流速共8項指標與炎癥分級和纖維化分期相關。

表1 226例慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥分級與纖維化分期

表2 226例慢性乙型肝炎患者B型超聲各項指標與肝纖維化分期的相關性

三、肝硬化與非肝硬化患者相關指標比較

考慮S4級患者臨床上行肝穿刺活檢例數較少，根據METAVIR肝臟纖維化評分的S4-肝硬化的理論，選擇臨床確診的未行肝穿刺活檢的肝硬化患者30例加人研究并歸入肝硬化S4級組。肝硬化(S4)與非肝硬化(S0-3)相關指標中單變量分析結果顯示差異有統計學意義的有8項。見表3。

四、超聲定量指標對肝纖維化分期的獨立因素

選取差異有統計學意義的指標進行Logistic回歸分析，剪切波速度、門靜脈主干內徑、脾臟長徑、門靜脈最大流速、脾靜脈內徑是與S4有相關性的獨立指標，五項指標的AUROC均＞0.7，均有診斷意義。當ROC曲線中診斷敏感度和特異度之和為最大時，各超聲指標的診斷界限值(根據統計結果中各可能切點的靈敏度和特異度，計算約登指數(靈敏度+特異度－1)，使約登指數達到最大所對應的值為最佳診斷界值。)見表4。

表3 肝硬化(S4)與非肝硬化(S0～3)患者單變量分析結果

表4 各相關指標的敏感度、特異度、預測值

討 論

肝纖維化是肝臟對慢性炎癥刺激的損傷修復反應，是慢性肝病發展為肝硬化所具有的病理過程，由于反復的炎性反應和纖維化最終導致肝硬化。肝纖維化代償期是可逆的病理過程［2-3］，因此，代償期肝硬化的診斷至關重要。肝臟有極強的代償功能，代償期的肝纖維化常常沒有癥狀，因此代償期準確判斷具有重要的臨床價值。臨床診斷為CHB的患者中，有近1/4存在肝硬化［4］。目前經肝活組織檢查獲得的結果是診斷肝纖維化的“金標準”，然而其為有創性檢查，存在較大的風險，不適宜重復進行。無癥狀患者多數不愿接受活檢，因此，作為隨訪和療效觀察的重要指標，肝臟活檢并非最佳選擇。另外，由于穿刺面積較小和纖維化分布不均勻，導致肝穿刺存在取樣誤差，也影響其準確率。而臨床血清學指標存在一定的假陽性和假陰性，且時常受臨床用藥的影響，亦不能滿足臨床全面無創評價肝纖維化程度的需要，使很多患者失去代償期診斷和抗纖維化治療的時機。而彩色多普勒超聲檢查因其無創、可重復等優點已成為肝纖維化分期診斷和隨訪的重要手段。

本研究結果證實肝臟炎癥分級與纖維化分期呈高度相關性。肝纖維化進展過程中細胞外基質及膠原蛋白過度沉積致肝臟纖維結締組織增多有關，肝小葉結構紊亂，肝內血管受壓變細，血液回流受阻，門脈高壓引起脾臟進行性腫大及血流動力學改變;門靜脈阻力增大，血管內徑增寬，血流速度趨緩;隨著肝纖維化程度加重，門脈高壓引起膽囊壁增厚。本實驗結果提示，SWV、肝表面光滑度、肝實質回聲、肝右葉最大斜徑、肝內血管走形、門靜脈主干內徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內徑、門靜脈最大流速、肝靜脈最大流速、脾靜脈最大流速各指標與炎癥分級均有相關性，而利用相關性和偏相關性分析結果顯示SWV、門靜脈主干內徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內徑、門靜脈最大流速與纖維化分期具有相關性。這一結果與多數文獻報道的結果相近［5-8］，但與部分文獻［9-11］報道不一致，尚有待進一步大量樣本研究證實其預測價值。

代償期肝纖維化是可逆的病理過程，本研究旨在無創檢查下區分代償期肝硬化(S4)和非肝硬化(S0-3)，為臨床治療及判斷預后提供依據，結果顯示，SWV、門靜脈主干內徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內徑、門靜脈最大流速八項指標在區分代償期肝硬化與非肝硬化差異有統計學意義，對此8項指標進行Logistic回歸分析顯示SWV、門靜脈主干內徑、脾臟長徑、門靜脈最大流速、脾靜脈內徑是與代償期肝硬化有相關性的獨立指標，當5項超聲定量指標分別取診斷界限值:1.42 m/s、12.3 mm、12.1 cm、21.4 cm/s、7.1 mm 時，敏感度和特異度可達到70%～80%，盡管單項指標的診斷敏感度和特異度有限，但綜合以上5項定量指標分析，可為臨床預測代償期肝硬化提供重要的參考依據。

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