解讀兩種“兇險”的乳腺癌

近年來，隨著對乳腺癌的認(rèn)識進入分子水平，醫(yī)生們己經(jīng)知道決定乳腺癌命運的不是腫瘤是否進入晚期（指臨床分型第Ⅳ期），而是腫瘤的生物行為，如激素（雌、孕激素）受體水平、特殊基因（如HER-2）表達情況等。對于傳統(tǒng)的腫瘤治療方法，雌、孕激素受體陽性的乳腺癌患者效果會好些，HER-2高表達者就危險些，而所謂“三陰型”則更難治。這后兩類乳腺癌需要采用更新的治療方案，患者不可不察。

乳腺癌在臨床治療上有意義的分子類型主要有HER -2高表達型、內(nèi)分泌敏感型（雌激素或孕激素受體陽性，即ER或PR陽性）與三陰型（HER-2、ER與PR均陰性）。其中，HER -2高表達型乳腺癌和三陰型乳腺癌是最為兇險的乳腺癌。

HER-2高表達型乳腺癌

HER -2的中文名叫表皮生長因子受體-2，是一種能夠幫助調(diào)控細(xì)胞生長、分裂和自身修復(fù)的基因。正常情況下它們數(shù)量不多，和諧地管理及調(diào)節(jié)細(xì)胞生長信號的傳遞。而HER -2陽性的乳腺癌患者，癌細(xì)胞表面的HER-2數(shù)量龐大，即醫(yī)生所說的“高表達”。HER-2過度表達會刺激癌細(xì)胞瘋狂生長，侵襲性增加，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相對較快。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有20%～25%的乳腺癌屬于HER-2高表達型。臨床上，這種類型的乳腺癌惡性程度高，更容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療，以及較新的內(nèi)分泌治療效果都不是很好，病人生存期短。因此，被認(rèn)為是乳腺癌類型中的兇險之最。

但天無絕人之路，HER-2高表達型患者雖然對傳統(tǒng)的乳腺癌治療方法不適宜，卻最適合采用靶向藥物治療。針對HER-2分子的靶向藥物是曲妥珠單抗，它是重組DNA人單克隆抗體，由哺乳動物細(xì)胞（中國大田鼠卵）在含有慶大霉素的營養(yǎng)液中懸浮培養(yǎng)制造而成。曲妥珠單抗進入人體后選擇性地與HER-2受體牢固結(jié)合，吸引體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞（NK）圍攻癌細(xì)胞并進行剿滅，同時協(xié)助NK細(xì)胞破壞HER-2蛋白，終止腫瘤生長信號的傳遞，抑制癌細(xì)胞的增生。兇險的HER-2高表達型乳腺癌因此可以轉(zhuǎn)為慢性病來進行治療。可見，選擇靶向藥物治療，HER-2陽性狀態(tài)是曲妥珠單抗治療的絕對必要條件。因此，乳腺癌患者在選擇治療方法前，正確評價HER-2是否陽性顯得至關(guān)重要。

靶向治療也可能出現(xiàn)耐藥，此時可選用另外一種靶向藥物拉帕替尼。它的靶點是一種與腫瘤生長信號傳遞有關(guān)的酶，通過抑制這種酶，使它們喪失生物活性而無法傳遞生長信號，可以達到使癌細(xì)胞凋亡的目的。因其分子量小，能透過血腦屏障，即使已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病人，仍可獲得治療效果。由于這兩種靶向藥物的作用機制不同，一種藥物無效后，嘗試另一種仍可能取得療效。

HER-2的檢測方法有兩種，一種為免疫組織化學(xué)法，另一種為熒光原位雜交法。

三陰型乳腺癌

三陰型乳腺癌是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達缺乏的一種乳腺癌，占所有乳腺癌患者的12%～17%。

與非三陰型乳腺癌相比，三陰型乳腺癌患者的生存時間較短，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)率較高，其發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的部位依次為肺、腦、肝等。此外，三陰型乳腺癌的腫瘤體積較大，組織學(xué)分級高，病理類型通常為浸潤性導(dǎo)管癌。

在治療上，手術(shù)仍為三陰型乳腺癌的主要治療方法。此外，可通過化療殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖來改善乳腺癌患者的預(yù)后。雖然目前尚無有效針對三陰型乳腺癌的特異性治療方法，但部分研究進展顯示，三陰型乳腺癌是由多種不同臨床、病理、分子特征的生物亞型組成的，有的亞型可能存在一些潛在可行的治療靶點。這將為靶向治療提供可行性，從而改善三陰型乳腺癌的預(yù)后。

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關(guān)于內(nèi)分泌敏感型乳腺癌

女性乳房是雌激素和孕激素作用的靶器官。大部分女性追求豐滿的乳房，而這需要雌、孕激素恰到好處的刺激。乳房內(nèi)有性激素受體的分子，如雌激素受體（簡稱ER）、孕激素受體（簡稱PR）。不同人身上這些受體數(shù)目不同，是導(dǎo)致女性乳房發(fā)育程度不一的重要原因。但是，受體過多也不一定是好事。因為這意味著乳腺在發(fā)育過程中更容易受到體內(nèi)性激素水平波動的影響。如果體內(nèi)雌激素水平比較高，乳房組織細(xì)胞頻繁受到刺激而增殖，就很容易癌變。

調(diào)研顯示，我國有60%～70%的乳腺癌患者雌激素或孕激素受體呈陽性，即報告為ER/PR陽性，也可寫成ER（+）/PR（+）。既然這類乳腺癌依賴過多的雌激素刺激而生長，那么，只要阻斷雌激素與受體的結(jié)合或降低雌激素水平，便可抑制腫瘤生長。而這正是被醫(yī)生稱為“內(nèi)分泌治療”的方法。

內(nèi)分泌治療的方法之一是采用雌激素受體拮抗劑，即他莫昔芬（三苯氧胺），它主要通過阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長。這類藥物，任何年齡的女性都可使用。另一類是芳香化酶抑制劑（如瑞寧德），適用于絕經(jīng)后的患者。因為絕經(jīng)后女性體內(nèi)的少量雌激素是由腎上腺產(chǎn)生的雄激素轉(zhuǎn)換而來，其中需要一種叫作芳香化酶的物質(zhì)參與；藥物抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成。而未絕經(jīng)的女性，雌激素主要由卵巢產(chǎn)生，這個過程不受芳香化酶的影響，用這類藥就無效了。因此，內(nèi)分泌治療方法與藥物的選擇，要看患者是否已絕經(jīng)。

內(nèi)分泌治療是近些年來發(fā)展起來的一個有效的治療方法，更重要的是價格不貴。但這種“廉價的拯救”只適用于ER/PR陽性的病人，且效果良好，對ER/PR陰性的患者沒有意義。所以治療前一定要進行嚴(yán)格準(zhǔn)確的檢測。初次檢測結(jié)果顯示ER、PR都是陰性時，并不能立刻排除內(nèi)分泌治療，而應(yīng)該及時復(fù)查或到更大的腫瘤中心去接受病理會診，以進一步確認(rèn)ER、PR的狀態(tài)。臨床上因誤測而失去內(nèi)分泌治療機會的患者并不少見，令人惋惜。endprint