微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥

龐廣興 劉先銀 黎松波 汪宇 張海濱

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥

龐廣興 劉先銀 黎松波 汪宇 張海濱

目的 分析微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù) (TLIF)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的安全性與臨床療效, 探討椎板峽部截骨對(duì)椎間隙撐開(kāi)高度的影響。方法 對(duì)63例腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療, 記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量,測(cè)量椎板峽部截骨前后椎間隙撐開(kāi)高度, 術(shù)前、術(shù)后隨訪進(jìn)行腰腿痛疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)分(VAS)、功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI評(píng)分)。結(jié)果 平均每節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)度(4.05±0.91)cm, 平均每節(jié)段手術(shù)時(shí)間(147.53±31.56)min, 平均每節(jié)段手術(shù)出血(215.49±56.35)ml。椎板峽部截骨后椎間隙撐開(kāi)高度明顯高于截骨前(P＜0.05)。術(shù)前、后VAS評(píng)分分別為(6.45±2.36)分、 (1.53±1.18)分(P＜0.05), 術(shù)前、后ODI評(píng)分分別為(61.78±25.67)分 、(15.79±8.14)分(P＜0.05)。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥,術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)顯示椎間植骨融合。結(jié)論 微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥安全有效, 椎板峽部截骨能顯著提高椎間隙撐開(kāi)高度。

可擴(kuò)張通道；峽部截骨；椎間孔腰椎間融合術(shù)

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效已經(jīng)得到肯定［1］。但對(duì)于單側(cè)下肢癥狀的病例TLIF手術(shù)通常只對(duì)患側(cè)減壓, 對(duì)側(cè)由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生鉚合, 黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊攣縮等因素存在椎間隙撐開(kāi)不充分、腰椎生理彎曲恢復(fù)不理想、終板應(yīng)力不均衡及遠(yuǎn)期椎間融合器傾斜及下沉等風(fēng)險(xiǎn)。有鑒于此, 作者在傳統(tǒng)TLIF手術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性的對(duì)非減壓側(cè)椎板峽部截骨離斷后行椎間隙撐開(kāi), 以期最大限度的恢復(fù)椎間隙高度及腰椎生理彎曲。2010年4月～2013年6月共對(duì)63例腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2013年6月共對(duì)63例腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療,其中男19例, 女44例, 平均年齡63.5歲, 單節(jié)段腰4/5有21例, 腰5/骶1有10例, 腰3/4有4例, 2節(jié)段腰4/5～腰5/骶1有11例, 腰3/4～腰4/5有8例, 3節(jié)段腰3/4～腰5/骶1有9例。所有患者術(shù)前均有不同程度腰腿痛、下肢感覺(jué)肌力下降及間歇性跛行等癥狀, 癥狀以單側(cè)下肢為主, 經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效行手術(shù)治療。術(shù)前完善腰椎X光、CT及MRI等影像學(xué)檢查, 進(jìn)行腰腿痛VAS及ODI評(píng)分。所有病例均由同一組醫(yī)師施行手術(shù)治療, 所有患者均行單側(cè)減壓。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉, 取俯臥位腹部懸空, C形臂X光機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并標(biāo)志手術(shù)切口。術(shù)中切開(kāi)皮膚、皮下后分別沿腰背筋膜表面向兩側(cè)分離, 距離棘突2.5 cm分別從兩側(cè)縱向切開(kāi)腰背筋膜, C形臂透視下定位椎弓根, 逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U(kuò)張通道系統(tǒng), 分別顯露手術(shù)節(jié)段兩側(cè)的人字棘, 以人字棘定點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)植入椎弓根螺釘。先于減壓對(duì)側(cè)安裝連接棒并行適當(dāng)撐開(kāi), 減壓側(cè)切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突, 徹底減壓中央管及神經(jīng)根管。安裝減壓側(cè)連接棒后雙側(cè)重新?lián)伍_(kāi), C形臂X光機(jī)攝腰椎側(cè)位片。用骨刀對(duì)非減壓側(cè)椎板峽部行橫向截骨離斷, 使椎板上下部分分離。松開(kāi)螺帽再次行雙側(cè)椎間撐開(kāi)并C形臂X光機(jī)攝腰椎側(cè)位片。于減壓側(cè)顯露并切除椎間盤(pán), 刮除終板軟骨, 植入自體骨及椎間融合器, 擰松雙側(cè)螺帽行椎間適當(dāng)加壓后再次擰緊；留置減壓側(cè)切口引流管；依次縫合各層。

1.3 術(shù)后處理及數(shù)據(jù)采集 術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3 d, 輔以抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理, 密切觀察神經(jīng)功能變化, 術(shù)后切口引流量＜50 ml/24 h拔除引流管, 復(fù)查腰椎X光及CT無(wú)特殊情況術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng), 術(shù)后佩戴腰圍12周。術(shù)后記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及出血量。利用C形臂X光機(jī)上的測(cè)量軟件測(cè)量椎板峽部截骨前后腰椎側(cè)位片上椎間隙前緣及后緣高度, 取其平均值為椎間隙高度值。術(shù)后隨訪定期復(fù)查影像學(xué), 并對(duì)患者進(jìn)行腰腿痛VAS及ODI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均每節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)度(4.05±0.91)cm, 平均每節(jié)段手術(shù)時(shí)間(147.53±31.56)min, 平均每節(jié)段手術(shù)出血(215.49± 56.35)ml。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷, 5例患者術(shù)中硬膜撕裂腦脊液漏行修補(bǔ), 術(shù)后俯臥位1周后治愈。所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口感染及椎間隙感染, 有7例患者出現(xiàn)切口皮下脂肪液化, 經(jīng)引流及換藥處理后愈合。術(shù)后復(fù)查腰椎X光及CT顯示內(nèi)固定及椎間融合器位置良好。術(shù)后患者腰腿痛、下肢感覺(jué)肌力及步態(tài)均得到不同程度改善。椎板峽部截骨后椎間隙撐開(kāi)高度明顯高于截骨前, 見(jiàn)表1。術(shù)后腰腿痛VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善, 見(jiàn)表2。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)顯示椎間植骨融合。

表1 63例患者腰椎各節(jié)段椎板峽部截骨前、后椎間隙撐開(kāi)高度［( x-±s), mm］

表2 63例患者術(shù)前、后腰腿痛VAS及ODI評(píng)分［( x-±s), 分］

3 討論

3.1 微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TLIF手術(shù)的安全性與臨床療效 自1982年Harms等［2］提出經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)提出以來(lái), 經(jīng)歷了幾十年的臨床應(yīng)用已成為經(jīng)典術(shù)式。2003年Foley等［3］首先開(kāi)展微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)(MIS), 近10年來(lái)隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)手術(shù)器械日新月異。近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)可擴(kuò)張通道輔助下TLIF手術(shù), 具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［1］。微創(chuàng)可擴(kuò)張通道由橫向及縱向牽開(kāi)器組成, 術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)節(jié)通道的大小, 可操作空間較大, 通道配置冷光源, 手術(shù)視野清晰, 手術(shù)全程操作可于直視下完成, 從而避免了過(guò)多的顯露對(duì)軟組織造成的創(chuàng)傷［4,5］。本組患者無(wú)論從手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及出血量等指標(biāo)分析, 都具備了微創(chuàng)手術(shù)要求。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后腰腿痛、下肢肌力感覺(jué)及步態(tài)明顯改善, 術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分都比術(shù)前顯著改善(P＜0.05)。

3.2 椎板峽部截骨對(duì)椎間隙撐開(kāi)高度的影響 腰椎管狹窄癥患者由于腰椎嚴(yán)重退變, 椎間隙高度明顯丟失, 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生相互鉚合, 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及黃韌帶等軟組織攣縮可進(jìn)一步限制術(shù)中椎間隙撐開(kāi)的高度, 因此單側(cè)減壓后存在椎間隙撐開(kāi)不充分、椎間高度恢復(fù)不理想, 同時(shí)由于減壓側(cè)過(guò)度撐開(kāi)、對(duì)側(cè)撐開(kāi)不足造成椎間融合器植入后終板應(yīng)力不均衡, 遠(yuǎn)期存在椎間融合器傾斜及下沉等風(fēng)險(xiǎn)。因此, 作者創(chuàng)新性的對(duì)非減壓側(cè)椎板峽部截骨后再進(jìn)行椎間隙撐開(kāi), 從而擺脫了骨性與軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)椎間隙撐開(kāi)的阻擋及限制作用, 使椎間隙的撐開(kāi)高度進(jìn)一步增加, 以便椎間隙及椎間孔的高度得到充分恢復(fù), 腰椎生理彎曲得到最大程度的恢復(fù),能有效改善腰背痛［6］。本組椎板截骨后椎間隙撐開(kāi)高度比截骨前顯著提高(P＜0.05), 說(shuō)明椎板峽部截骨對(duì)恢復(fù)椎間隙高度及腰椎序列具有積極的臨床意義。

3.3 前瞻與展望 本組病例只回顧性分析了微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下椎板峽部截骨TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效, 其優(yōu)越性尚需要與后路減壓椎間植骨融合術(shù)(PLIF手術(shù))、開(kāi)放性TLIF手術(shù)等術(shù)式進(jìn)行前瞻、隨機(jī)及對(duì)照研究, 臨床結(jié)果仍需要進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。同時(shí), 椎板峽部截骨椎間融合器植入后終板應(yīng)力分布及生物力學(xué)改變, 椎間融合器遠(yuǎn)期下沉、傾斜及植骨融合率等情況還有待進(jìn)一步研究與隨訪觀察。椎板峽部截骨對(duì)椎間隙撐開(kāi)高度的影響與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等后方軟組織結(jié)構(gòu)松解的作用是否有差異還有待進(jìn)一步研究。醫(yī)源性椎板峽部骨不連雖然由于椎體融合后節(jié)段運(yùn)動(dòng)消失消除了骨折間微動(dòng), 但其對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響還有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.062

2014-12-29］

523000 東莞市人民醫(yī)院骨科二區(qū)