經(jīng)直腸壁造口置管引流術(shù)對(duì)骨盆直腸間隙膿腫的應(yīng)用分析

陳琳 黃曉梅

經(jīng)直腸壁造口置管引流術(shù)對(duì)骨盆直腸間隙膿腫的應(yīng)用分析

陳琳 黃曉梅

目的 探討經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù)對(duì)骨盆直腸間隙膿腫處理的可行性及療效。方法 44例骨盆直腸間隙膿腫患者作為研究對(duì)象, 22例采用經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù)患者作為治療組, 22例采用經(jīng)傳統(tǒng)經(jīng)肛旁皮膚切開(kāi)排膿術(shù)治療的患者作為對(duì)照組。對(duì)比術(shù)中操作情況、術(shù)后沖洗引流效果及恢復(fù)情況。結(jié)果 治療組22例患者手術(shù)過(guò)程順利, 術(shù)后一般3 d癥狀明顯緩解, 膿腔縮小, 7 d左右即可拔管, 恢復(fù)飲食, 均痊愈出院。平均住院時(shí)間10 d。1例患者10個(gè)月后復(fù)發(fā)。兩組患者在愈合時(shí)間及住院時(shí)間等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù)對(duì)骨盆直腸間隙膿腫的處理是可行的、安全的, 其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、后遺肛瘺發(fā)生率低。

直腸周圍膿腫；置管沖洗引流；可行性

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其間隙發(fā)生的急、慢性感染, 通常一周左右形成膿腫, 為肛腸科最常見(jiàn)的急癥,發(fā)生率在整個(gè)肛門直腸疾病中占25%, 男性多于女性［1］。英國(guó)Goligher、Parks等都認(rèn)為肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)后遺肛瘺為肛腺感染擴(kuò)散所致［2］, 還與性別及免疫力下降等因素密切相關(guān)［3］。肛管直腸周圍膿腫的治療主要以手術(shù)為主, 傳統(tǒng)各種術(shù)式均行大切口切開(kāi)引流以保證引流通暢, 術(shù)后長(zhǎng)期換藥,相當(dāng)一部分患者在一期手術(shù)后形成肛瘺, 需再次手術(shù)治療。多次手術(shù)對(duì)肛門直腸功能造成了較大的損傷, 術(shù)后出現(xiàn)肛門控便功能減弱甚至形成肛門失禁, 增加了患者的痛苦, 也令廣大醫(yī)者困擾。本科根據(jù)微創(chuàng)理念, 從2010年1月采用經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù)治療骨盆直腸間隙膿腫, 取得了較好的療效, 積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就本科22例行經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析, 探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年10月, 本科采用直腸壁造口置管引流術(shù)治療的骨盆直腸間隙膿腫患者22例作為治療組, 其中男20例, 女2例, 年齡22～64歲, 平均年齡(45.7±10.0)歲, 發(fā)病時(shí)間3～7 d, 平均發(fā)病時(shí)間4 d。其中單側(cè)骨盆直腸間隙膿腫19例, 雙側(cè)2例, 直腸后間隙膿腫1例。同時(shí)隨機(jī)抽取2010年以前同種病例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療22例作為對(duì)照組。平均病程治療組(5.7±2.0)d, 對(duì)照組(5.1±3.5)d；兩組患者的年齡、性別、病程時(shí)間等基線資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般情況比較(n, x-±s)

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 術(shù)前行肛周超聲、直腸腔內(nèi)超聲［4］或盆底MRI, 顯示膿腔的位置、范圍、深度、大小及膿腔內(nèi)部的形態(tài),以利于手術(shù)操作定位。術(shù)前囑患者一次口服20%甘露醇250 ml和甲硝唑2片清潔腸道。患者在腰麻醉下取截石位, 常規(guī)會(huì)陰肛周消毒鋪巾, 以碘伏消毒直腸下端充分?jǐn)U肛后, 用手指觸摸直腸壁受壓向腔內(nèi)隆起處, 取一直腸壁菲薄處用5 ml注射器穿刺, 膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。用血管鉗在穿刺處戳孔約1～2 cm, 經(jīng)戳孔處伸入手指或吸引器頭破壞膿腔內(nèi)間隔,以利引流出膿液及壞死組織。取Fr16#導(dǎo)尿管入膿腔［5］, 反復(fù)用生理鹽水及甲硝唑液沖洗膿腔至引流液清亮。置一雙套管入膿腔, 深度適宜, 如戳孔較大可適當(dāng)縫合縮小直腸壁裂口, 引流管經(jīng)肛門引出, 在肛緣縫合1針固定。術(shù)后將雙套管的一沖洗口接靜脈輸液器, 以生理鹽水40～60 gtt/min 連續(xù)沖洗, 視引流情況可加用甲硝唑液100 ml沖洗、每8小時(shí)1次, 注意保持引流通暢, 直至引流液清亮。同時(shí)患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)流質(zhì)飲食, 口服乳果糖(15 ml, b.i.d.)等緩瀉劑, 降低直腸內(nèi)壓。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：同治療組。②手術(shù)方法：體位、麻醉均與治療組相同。在膿腫淺表對(duì)應(yīng)肛旁皮膚作一放射狀或肛緣旁弧形切口, 用血管鉗分離至膿腔, 出膿后再用血管鉗插入膿腔, 予以擴(kuò)張以利引流, 手指分離膿腔間隔。用3% 雙氧水和生理鹽水分別先后沖洗膿腔［6］, 術(shù)后于膿腔填塞碘紡紗條, 外用紗布加壓固定。③術(shù)后換藥：生理鹽水沖洗后, 碘伏紗條引流傷口, 其余同治療組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組22例患者手術(shù)過(guò)程順利, 術(shù)后一般3 d癥狀明顯緩解, 膿腔縮小, 7 d左右即可拔管, 恢復(fù)飲食, 均痊愈出院。平均住院時(shí)間10 d。1例患者10個(gè)月后復(fù)發(fā), 未明確原因。未發(fā)現(xiàn)后遺肛瘺的病例, 可能還需繼續(xù)隨訪觀察。兩組患者愈合時(shí)間及住院時(shí)間等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較［ x-±s, n (%)］

3 討論

骨盆直腸間隙為直腸周圍肛提肌以上的腹膜外疏松結(jié)締組織間隙, 其內(nèi)炎性感染形成膿腫往往在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散,膿腔大、全身癥狀重、高熱、甚至引起敗血癥危及生命。且因局部炎性反應(yīng)刺激骶前神經(jīng)絲等, 出現(xiàn)腰骶部劇痛、排尿困難, 由于受到肛提肌的限制, 膿腔對(duì)直腸壁壓迫, 直腸壁水腫, 黏膜炎性滲出, 出現(xiàn)排便困難, 嚴(yán)重墜脹感, 肛門持續(xù)有黏液樣分泌物流出。骨盆直腸間隙膿腫由于位置高位, 且由于受到肛提肌的限制, 短期內(nèi)很少向肛旁淺表組織擴(kuò)散、蔓延, 從外面觀臀部及肛旁皮膚往往只有輕微紅腫、壓痛,甚至無(wú)異常變化。需通過(guò)直腸指檢(可觸及直腸壁外壓性包塊、直腸黏膜水腫、壓痛明顯、有波動(dòng)感、診斷性穿刺可及膿液, 必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行)、肛周或直腸腔內(nèi)超聲和盆底MRI檢查, 明確診斷。

如經(jīng)肛旁皮膚切開(kāi)引流, 需分開(kāi)肛門內(nèi)括約肌和肛提肌至直腸周圍間隙引流, 不僅創(chuàng)傷大、術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間換藥、恢復(fù)慢, 大大增加了患者的痛苦。且由于切口深大, 有損傷肛門直腸環(huán)導(dǎo)致肛門失禁的可能, 同時(shí)由于人為造成了一外瘺口, 大大提高了后遺肛瘺的發(fā)生率(據(jù)統(tǒng)計(jì), 肛周膿腫自潰或切開(kāi)引流后遺肛瘺發(fā)生率為97%［7］)。如經(jīng)直腸壁造口置管引流, 由于距離膿腔近、膿腔壁菲薄、有的甚至近于破潰,經(jīng)此處造口置管引流手術(shù)簡(jiǎn)單、損傷小、置管鹽水沖洗方便,且由于迅速降低了膿腔內(nèi)壓力, 很好的控制了炎癥向周圍組織擴(kuò)散, 所置引流管經(jīng)肛管引出也順便降低了直腸內(nèi)壓, 避免了直腸內(nèi)液向膿腔內(nèi)逆流, 故形成肛瘺的幾率大大下降。術(shù)后可持續(xù)鹽水或甲硝唑沖洗, 直至引流液清亮, 體溫正常,可慢慢逐日退管。有條件者拔管前做盆底MRI檢查, 如未見(jiàn)明顯膿腔及積液存在, 可拔管［8］。進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食, 口服乳果糖等緩瀉劑保持大便通暢, 降低直腸內(nèi)壓, 以利直腸壁造口愈合, 降低肛瘺的發(fā)生率。現(xiàn)代外科的理念是在最大程度保證治愈的前提下做到微創(chuàng), 提高患者生活質(zhì)量, 達(dá)到既能治愈肛管直腸周圍膿腫又能很好的保護(hù)肛門正常自制功能。鑒于此, 本院對(duì)骨盆直腸間隙膿腫采取了經(jīng)直腸壁造口置管沖洗引流術(shù), 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 術(shù)后鹽水持續(xù)沖洗使膿液及分泌物能及時(shí)排出, 使膿腔內(nèi)肉芽在良好的環(huán)境下迅速生成, 膿腔3 d內(nèi)明顯縮小, 7 d左右消失, 無(wú)需換藥, 大大減少了患者的痛苦和住院時(shí)間。且現(xiàn)階段無(wú)一例術(shù)后遺留肛瘺發(fā)生, 值得應(yīng)用推廣。但作為基層醫(yī)院, 現(xiàn)病例樣本少, 術(shù)后隨訪時(shí)間短, 尚需進(jìn)一步評(píng)估論證, 望廣大同仁提出寶貴意見(jiàn)。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.035

2014-12-01］

510730 廣州市開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院外二科