臨床路徑信息系統(tǒng)的研建及應用

王燕，季建峰，曹陽

南通市第一人民醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)務科，江蘇 南通 226001

臨床路徑信息系統(tǒng)的研建及應用

王燕a，季建峰b，曹陽a

南通市第一人民醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)務科，江蘇 南通 226001

針對目前臨床路徑紙質化管理的局限性，結合醫(yī)院的信息化建設和實際醫(yī)療情況，將臨床路徑診療過程與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）有效整合，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，以實時地監(jiān)控和有效地改進醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度。臨床路徑信息系統(tǒng)在南通市第一人民醫(yī)院實施應用，得到了醫(yī)護人 員及管理部門的認可，保障了臨床路徑的應用成效。

臨床路徑；臨床信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；系統(tǒng)集成

0 前言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指由組織成員對一定的診斷和手術做出最適當?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r間性的照護計劃，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療，在一定的時間內達到某種效果，以減少康復的延遲及資源的浪費，使病人獲得最佳的醫(yī)療服務[1]。

隨著數(shù)字技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的全面應用，紙質化的臨床路徑管理面對的問題越來越多。手工填寫的路徑表單加重臨床醫(yī)生、護士的工作量；路徑執(zhí)行的規(guī)范性實時性不易監(jiān)控；手工統(tǒng)計的變異分析和評估難于真實評價醫(yī)療服務質量。將臨床路徑診療過程與HIS有效整合，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，以提高整體醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度，保障臨床路徑取得實效[2-3]。

1 系統(tǒng)研建方法

1.1 成立研建小組

醫(yī)院按照衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則(試行)》制訂了臨床路徑管理制度；成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價專家小組及各科臨床路徑實施小組，并明確職責和制度。成立由信息中心牽頭，醫(yī)務科、護理部及相關科室推選的路徑負責人與軟件公司開發(fā)人員共同組成臨床路徑系統(tǒng)研建小組。信息中心主負責工程進度；醫(yī)務科與臨床科室作為重要參研單位不僅對研發(fā)人員提出要求，還要提供信息資料；信息中心負責軟件開發(fā)人員與科室部門的協(xié)調溝通，并提出建設思路和具體操作要求。質量控制評價小組負責把控系統(tǒng)評價與效果分析的可行性及問題反饋給研建組。

1.2 研建模式

為了使系統(tǒng)適應實際臨床醫(yī)療與護理工作及臨床路徑的特點，提升路徑系統(tǒng)的可行性與實用性，減少軟件開發(fā)人員由于不熟悉醫(yī)療及護理而造成的路徑偏差，由醫(yī)務科指派一名熟知臨床路徑模式的醫(yī)生參與確認路徑程序與系統(tǒng)流程。開發(fā)出的軟件先交于信息中心和參與研建的醫(yī)生進行試用，測試中出現(xiàn)的問題立即反饋給軟件開發(fā)人員。同時每周例行召開一次由醫(yī)務科、信息中心、臨床醫(yī)生、路徑程序開發(fā)人員共同參與的研建小組討論會，確定研建的進度，并對研建過程中存在的問題及時溝通、處理，有力保證了路徑系統(tǒng)的的正確性與實用性。

2 研建的臨床路徑系統(tǒng)

臨床路徑信息系統(tǒng)依賴于臨床信息系統(tǒng)的支持，與醫(yī)院各信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息交互共享，見圖1。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)框架圖

2.1 系統(tǒng)的功能模塊設計

系統(tǒng)整體設計分為兩部分：B/S架構的臨床路徑管理系統(tǒng)和嵌入HIS的路徑應用系統(tǒng)。臨床路徑管理系統(tǒng)由病種管理、路徑管理、系統(tǒng)管理和質控管理等模塊組成；嵌入HIS的路徑應用系統(tǒng)執(zhí)行路徑準入、路徑執(zhí)行、路徑完成或出徑。

2.1.1 病種管理模塊

該模塊負責規(guī)范臨床路徑的病種名稱、進入路徑的標準，采用ICD10編碼定義診斷名稱和手術名稱。

2.1.2 路徑管理模塊

包括路徑的使用科室、平均住院天數(shù)、平均費用、路徑表單的維護等。路徑表單是基于時間的醫(yī)囑任務和非醫(yī)囑任務的集合[4]。按路徑病種將醫(yī)療過程分為手術和非手術醫(yī)療。非手術醫(yī)療模板分為幾個時段：入院第1日、出院日，再將二者之間的時間按需要分階段；手術醫(yī)療過程模板分為入院、術前、手術、術后和出院階段，見圖2。

圖2 路徑的執(zhí)行模塊

每個階段按不同的病種路徑設定最大天數(shù)、最小天數(shù)和平均天數(shù)；對每一個時段所要進行的主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作等進行具體設定。如設置醫(yī)囑可以用“醫(yī)囑套餐”的形式實現(xiàn)，對于同一類的醫(yī)囑，如級別護理、飲食、同類藥物等用替代方式來設定，見圖3，以最大程度的方便臨床診療活動。

圖3 診療醫(yī)囑的替代選擇

2.1.3 系統(tǒng)管理模塊

（1）角色功能：進行不同級別的角色授權，如醫(yī)務科管理、醫(yī)生/護士路徑管理、醫(yī)生/護士的應用等分別授于不同的權限。

（2）路徑科室：設定多個不同的科室使用同一路徑。

（3）變異設置：設定變異的原因、類別、審核等。

（4）準入和退出路徑設置：準入由醫(yī)生選擇性準入或條件符合的強制性準入方式；退出路徑也分為選擇退出和強制退出兩種方式。

2.1.4 質控管理模塊

（1）實時監(jiān)控：對患者的路徑執(zhí)行、變異情況進行實時監(jiān)控。

（2）路徑統(tǒng)計：對進入路徑的患者人數(shù)、入徑率、完成率、平均住院日、平均住院費用、藥占比、變異率、單病種相關指標達標率等進行統(tǒng)計。

（3）變異分析：對臨床路徑增減項目或退出路徑進行變異因素的分析。

2.1.5 路徑集成模塊

路徑應用模塊由嵌入醫(yī)生工作站的醫(yī)生執(zhí)行模塊和嵌入護士工作站的護士執(zhí)行模塊組成。醫(yī)生執(zhí)行模塊包括患者入徑評估、路徑執(zhí)行、路徑完成和退出路徑；護士執(zhí)行模塊包括護理路徑執(zhí)行。路徑管理系統(tǒng)中的病種管理、系統(tǒng)管理和路徑基礎數(shù)據(jù)維護是路徑應用的基礎，路徑應用也是質控管理的數(shù)據(jù)來源，其他相關臨床信息系統(tǒng)，如電子病歷系統(tǒng)、血庫系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、檢驗系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)等，與臨床路徑系統(tǒng)進行集成和共享數(shù)據(jù)。

2.2 臨床路徑系統(tǒng)的應用流程

2.2.1 路徑系統(tǒng)的維護

臨床路徑管理小組對使用臨床路徑的科室、各類人員進行分級授權，指定各科室臨床路徑表單維護管理員，負責路徑的電子化制作和進行日后的調整與維護。管理員編寫的病種標準化路徑，存入數(shù)據(jù)庫相關表中，給臨床路徑指導專家小組進行審核，通過后才能啟用此病種的臨床路徑系統(tǒng)。路徑系統(tǒng)流程見圖4。

2.2.2 路徑執(zhí)行

患者入院后按照臨床路徑系統(tǒng)設定的標準進行評估，并根據(jù)評估的結果匹配到對應診斷的臨床路徑中。路徑系統(tǒng)以時間為主軸，將患者每天的診療護理信息按診療階段有序排列起來，并針對病情狀況開展相應診療護理任務。如果在對應的時間內有路徑系統(tǒng)預設的診療護理沒有執(zhí)行，系統(tǒng)自動進行提醒。醫(yī)生和護士選擇不執(zhí)行時，系統(tǒng)會要求填寫情況說明。當醫(yī)生開立的醫(yī)囑不在路徑的“醫(yī)囑套餐”內，嵌入式的路徑系統(tǒng)允許根據(jù)需要隨時添加組合醫(yī)囑；增減的醫(yī)囑在執(zhí)行時系統(tǒng)會跳出一個對話框，要求醫(yī)生填寫理由；填寫的情況說明和理由，系統(tǒng)會自動記錄并統(tǒng)計，為路徑的持續(xù)改進打下基礎。當變異因素為負性變異時，臨床路徑系統(tǒng)提示退出路徑。醫(yī)生在臨床路徑指導下進行規(guī)范治療，并在路徑完成后自動生成患者路徑表單。

圖4 路徑系統(tǒng)流程圖

2.2.3 路徑的監(jiān)控與反饋

臨床路徑的質控管理模塊對應用臨床路徑患者的實際住院天數(shù)、住院費用、診療過程、路徑變異率等指標實行動態(tài)監(jiān)控，實時記錄并支持變異分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，見圖5。臨床路徑管理委員會及指導小組，運用監(jiān)控平臺和各類數(shù)據(jù)，對準入與退出標準、變異原因、路徑執(zhí)行等工作進行總結，探討臨床路徑運行中存在的問題，并征求各臨床路徑科室的意見與建議，提出解決方案和改進措施，保證臨床路徑的質量持續(xù)改進。

圖5 臨床路徑變異分析表

3 臨床路徑系統(tǒng)的實施工作成效

我院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院實際情況，經過4個多月的各部門科室與軟件公司共同協(xié)作，完成了臨床路徑集成系統(tǒng)的研建工作。2013年5月以眼科的“白內障”、耳鼻喉科的“聲帶息肉”為試點，按照衛(wèi)生部頒布的臨床路徑標準為模板，成功地上線了臨床路徑系統(tǒng)。并于2013年底全院各科室全面推行了臨床路徑系統(tǒng)。截至2O14年6月，已有27個科室48個病種納入臨床路徑管理，完成路徑病例2237例。

4 體會

多部門合作的研建模式使臨床路徑系統(tǒng)更符合臨床應用及管理的要求。功能合理的路徑模塊、簡單實用的操作界面、與HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)的對接集成[5-6]，實現(xiàn)了對醫(yī)療數(shù)據(jù)實時有效的統(tǒng)計分析，解決了紙質的臨床路徑固有的缺陷，提高了醫(yī)護人員的工作效率，降低了臨床路徑的推行難度。

以結構化、標準化的臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實現(xiàn)路徑管理的集成化、規(guī)范化和流程化，達到路徑可配置、執(zhí)行過程可控制，效果可評估，是臨床路徑信息化管理的前提和保障。將臨床路徑系統(tǒng)應用于臨床，規(guī)范了醫(yī)療活動，即可提高診療的準確性，避免遺漏，又可通過臨床路徑系統(tǒng)的知識庫提高醫(yī)護人員工作能力，同時，通過臨床路徑信息化管理有效降低了病人平均住院天數(shù)和醫(yī)療費用[7-8]，保障了醫(yī)療安全，提高了醫(yī)療質量和醫(yī)院經營效益。

[1] Cofey R J,R ichards JS,R emmert CS.An introduction to criticalpaths[J].Qual Manag Health Care,1992,1(1):45-54．

[2] 湯建華.臨床路徑在醫(yī)療管理中的應用現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)療裝備,2012,25(11):20-21.

[3] 程凱.臨床路徑對醫(yī)院臨床信息化建設推動作用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2011,6(7):22-23.

[4] 盛文佳,金可可,費宏瑋.基于臨床路徑的電子病歷改進思路[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,18(5):18-20.

[5] 潘哲毅,徐利民,陳國軍.論臨床路徑理論、實施及其意義[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30(1):29-32.

[6] 李納.臨床路徑系統(tǒng)集成的研究及實施[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2012, 7(10):75-77

[7] 夏新,劉博,陳彥東.臨床路徑與電子病歷集成的研究與設計[J].中國醫(yī)療設備,2013,28(5):45-46.

[8] 馮貞貞.基于本體的臨床路徑知識庫的研究與構建[D].蘇州:蘇州大學,2012.

Research and Application of the Information System of the Clinical Pathway

WANG Yana, J I J ian-fengb, CAO Yanga
a. Department of Information; b. Department of Medical Administration, The First People’s Hospital of Nantong, Nantong Jiangsu 226001, China

In view of the current limitations of paper-based management of clinical pathway, we highly integrated the clinical pathway with HIS, and built the clinical pathway information system, which combined with the information construction and practical medicine situation in our hospital, could be used to monitor and improve the medical service quality, thus, medical costs could be reduced and patients' satisfaction could be improved. The clinical pathway system that applied in The First People's Hospital of Nantong has gained acceptance by all the medical staff and management departments, which ensures the application effects of clinical pathway.

clinical pathway; clinical information system; hospital information system; system integration

TP311.52；R197.323

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.023

1674-1633(2015)01-0077-03

2014-07-28

作者郵箱：meikehan@126.com