MSCT、MRCP、MRI結合MRCP在診斷膽道梗阻性疾病中的應用比較

周文珍，顧建平，殷信道，王麗萍

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院） 醫學影像科，江蘇 南京210006

MSCT、MRCP、MRI結合MRCP在診斷膽道梗阻性疾病中的應用比較

周文珍，顧建平，殷信道，王麗萍

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院） 醫學影像科，江蘇 南京210006

目的 比較多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管造影術（MRCP）、MRI結合MRCP3種影像學檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應用價值。方法 回顧性分析154例經手術病理或鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查證實的膽道梗阻性疾病患者的MSCT、MRCP、MRI平掃資料，比較MSCT、MRCP、MRI結合MRCP的診斷結果，并與手術病理結果對照。結果 MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對膽道梗阻性疾病的定位診斷準確率分別為88.3%、92.9%、95.5%，對良性梗阻的定性診斷準確率分別為87.8%、92.7%、96.3%，對惡性梗阻的定性診斷準確率分別為95.8%、87.5%、97.2%，總的定性診斷準確率分別為91.6%、90.3%、96.8%。結論 幾種檢查方法各有優缺點，在臨床上多種方法聯合應用對判斷膽道梗阻性疾病的病因十分重要。

多層螺旋CT；膽道梗阻；MRI；磁共振胰膽管造影術

膽道梗阻性疾病在臨床上很常見，可由肝、膽、胰等部位的良性或惡性疾病所致，準確診斷膽道梗阻的原因及病變程度對于制定治療方案、判斷和評估患者預后有重要意義。目前，膽道梗阻的診斷主要依賴于影像學檢查。磁共振胰膽管造影術（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是磁共振水成像（MR Hydrography）技術中的一種，此檢查技術簡便易行、無創傷、不需要對比劑、安全無副作用，可明確診斷梗阻性黃疸，而且可以了解胰膽管的擴張程度和梗阻部位，幫助臨床判斷梗阻原因。多層螺旋CT（Multi-Slice Spiral CT，MSCT）薄層掃描及多期動態增強結合三維重建技術，可很好地顯示膽道梗阻的部位、程度及原因，已廣泛應用于膽道梗阻的診斷。本文旨在探討MSCT、MRCP、MRI結合MRCP 3種影像學檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應用價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2014年3月我院收治的膽道梗阻性疾病患者154例，其中男96例，女58例，年齡21～85歲，平均56.8歲。所有患者均行CT掃描、MRI平掃及MRCP檢查，所有患者均經手術病理或鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）檢查證實。良性膽道梗阻患者共82例，其中膽管結石28例，慢性膽管炎35例，慢性胰腺炎19例。惡性膽道梗阻患者共72例，其中肝門部膽管癌28例，中下段膽管癌15例，胰頭癌25例，壺腹癌4例。

1.2 MRI掃描方式

采用Philips Achieva 3.0T超導型磁共振掃描儀。檢查前4 h禁食、禁水，檢查時取仰臥位，采用腹部包裹線圈，掃描體位為常規仰臥位。常規軸位掃描采用屏氣掃描一次成像技術，包括橫斷位T1WI和T2WI，冠狀位T2WI，橫斷位SPAIR法T2W脂肪抑制。

薄層MRCP掃描采用單次激發抑脂快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）序列，并應用呼吸門控技術。掃描參數：層厚1.1 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技術自動生成，激勵次數1。原始圖像采用最大密度投影法重建。

厚層MRCP掃描采用單次激發抑脂TSE序列，屏氣掃描。掃描參數：層厚40 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技術自動生成。

1.3 CT檢查方法

采用西門子Sensation16排CT機。患者檢查前禁食至少6～8 h，掃描前30 min口服500 mL水充盈胃腸道，采用高壓注射器注射優維顯（370 mg/mL）100 mL，注射速率3 mL/s，采用自動示蹤技術（CT閾值=120 Hu）行動脈期增強掃描，結束后延時20 s行門脈期增強掃描。掃描參數：層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流160 mAs，準直器寬度16×0.75 mm。橫斷位重建間隔5 mm。利用多平面重建（Multiple Planar Reconstruction，MRP）技術及曲面重建（Curved Plannar Reformation，CPR）技術對所得CT圖像進行重建。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。將檢查結果與ERCP檢查結果或手術病理結果進行比較。應用χ2檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 定位診斷

將膽道分為4段：肝門及以上段、膽總管、胰腺段、壺腹段。

MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對于膽道梗阻性疾病的定位診斷結果，見表1。154例患者中，MSCT正確定位136例，準確率為88.3%；MRCP正確定位143例，準確率為92.9%；MRI結合MRCP正確定位147例，準確率為95.5%。定位診斷準確率進行兩兩比較，MRI結合MRCP與MSCT比較，P=0.02<0.05，差異具有統計學意義；MRCP 與MSCT比較，P=0.172>0.05，差異無統計學意義；MRCP 與MRI結合MRCP比較，P=0.331>0.05，差異無統計學意義。

2.2 定性診斷

MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對于膽道梗阻性疾病的定性診斷結果，見表2。

表1 3種影像學檢查方法的定位診斷比較（例）

表2 3種影像方法的定性診斷比較（例）

良性梗阻：MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對良性梗阻的定性診斷準確率分別為87.8%、92.7%、96.3%。MRI結合MRCP與MSCT比較，P=0.043<0.05，差異具有統計學意義；MRCP與MSCT比較，P=0.292>0.05，差異無統計學意義；MRCP與MRI結合MRCP比較，P=0.304>0.05，差異無統計學意義。

惡性梗阻：MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對惡性梗阻的定性診斷準確率分別為95.8%、87.5%、97.2%。MSCT 與MRI結合MRCP比較，P=1>0.05，差異無統計學意義；兩者分別與MRCP比較，P值分別為0.041和0.028，均<0.05，差異均具有統計學意義。

總合計，MSCT、MRCP、MRI結合MRCP對膽道梗阻性疾病的定性診斷準確率分別為91.6%、90.3%、96.8%。MRCP與MRI結合MRCP比較，P=0.021<0.05，差異有統計學意義；兩者分別與MSCT比較，P值分別為0.692和0.052，均>0.05，差異均無統計學意義。

2.3 影像學表現

2.3.1 良性膽管狹窄

炎性狹窄包括慢性膽管炎和慢性胰腺炎，MSCT及MRCP均顯示狹窄由粗變細，逐漸連續移行，呈“鼠尾狀”，狹窄邊緣光滑，移行范圍較長，其上方膽管輕度擴張。

膽管結石：MSCT及MRCP顯示膽管內多個卵圓形、圓形充盈缺損。MSCT中23例顯示為高密度影，2例為等或稍低密度影，CT軸面可見典型“靶征”。MRCP中19例顯示為無信號，4例為稍高信號影，膽管結石表現為充盈缺損、杯口征或抱球征等征象，3例肝內膽管結石表現為沿肝管走行的條狀低信號，粗細不均，周圍見膽汁信號。其中1例膽管結石患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖1。

圖1 女性，57歲，膽總管結石。

2.3.2 惡性膽管狹窄

肝門部膽管癌：26例經MSCT及MRI檢查均可很好地顯示，12例表現為肝門部膽管壁增厚僵硬，膽管狹窄或截斷，14例表現為肝門部圓形或不規則形的結節或腫塊，較大者可見分葉，通常伴膽管壁增厚，梗阻段以上肝內膽管擴張。MRCP僅顯示肝門區膽總管管腔局限性變窄或截斷，肝內膽管“軟藤狀”擴張，T1WI及T2WI序列可見肝門區軟組織塊影。其中1例肝門部膽管癌患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖2。

圖2 男性，56歲，肝門部膽管癌。

中下段膽管癌：中下段膽管癌的MSCT表現為膽管壁不規則增厚，管腔狹窄甚至閉塞，或膽管內有偏心性充盈缺損；MPR、CPR示病變處膽管壁呈不規則增厚、變細，膽管腔完全被軟組織充填；MRCP表現為梗阻段以上膽管中至重度擴張，肝內膽管擴張呈“軟藤狀”。

胰頭癌及壺腹癌：胰頭癌或壺腹癌的MSCT表現為壺腹區或胰頭部軟組織腫塊；MPR示擴張的膽管被突然“截斷”，伴梗阻部位膽管或胰管擴張，CPR示病灶周圍有軟組織腫塊包繞，肝內膽管主要呈“軟藤狀”；MRCP表現為梗阻端膽總管與胰管擴張，出現“雙管征”并呈分離狀態，MRI示胰頭腫大，其中可見異常信號的軟組織腫塊，增強后腫塊呈不均勻強化，腫瘤壞死出現不強化的低信號區。其中1例胰頭癌患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖3。

圖3 男性，45歲，胰頭癌。

3 討論

本研究比較了MSCT、MRCP、MRI結合MRCP 3種影像學檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應用價值。

MRCP對膽、胰管梗阻性病變的診斷具有很高的敏感度、特異度和準確度，且具有安全、無創、適應癥廣泛等優點，三維成像類似于直接胰膽管造影，可顯示整個胰膽系的全貌。MRCP是利用膽汁和胰液含有大量水分且T2顯著長于周圍組織的特點，采用T2加權突出顯示前兩者的高信號，并通過最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）獲得類似直接造影的胰膽管圖像[1-3]。不同的結石在MRCP上均表現為低信號，因而對于檢測MSCT不易發現的等密度結石有獨特的優勢，結石的典型表現為圓形充盈缺損，周圍包繞高信號的膽汁，常合并梗阻以上膽管輕至中度的擴張，也可表現為高信號管腔內不規則狀、砂粒狀低信號。MRCP對膽道系統結石的診斷具有較高的敏感性和特異性，有研究報道其敏感性為90～100%，特異性為92～100%[4-5]。也有研究報道，當結石直徑＜0.3 cm時，易被周圍高信號膽汁遮擋而難以顯示[6]，故此時需結合MRCP原始圖像方可較好地顯示細節情況。另外，MRCP可以同時顯示梗阻上、下端，結合梗阻端形態可對梗阻作出定性診斷，是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常選擇的方法。尤其是結合常規MRI多序列成像及動態增強，可觀察膽管外組織結構的變化，在評價腫瘤范圍、梗阻部位、有無肝實質侵犯和遠處轉移等方面具有重要作用。

本研究中，術前采用MRI結合MRCP進行定性診斷，96.8%的患者診斷結果與手術及病理結果一致。然而單純憑借MRCP無法觀察腫瘤的形態、大小及周圍組織情況。另外在重T2WI中液體、氣體和金屬易造成偽影，發生于壺腹部和肝內膽管的小病灶更易漏診[7]。因而，膽道系統疾病的診斷需要依據腹部MRI常規T1WI、T2WI序列以及MRCP重建及原始圖像來進行全面評價[8]。

MSCT重建圖像結合軸位圖像能清楚地顯示局部解剖結構及與周圍的關系，MSCT可明確診斷膽道陽性結石，但對軟組織密度結石和等密度結石及泥沙樣結石的診斷存在困難，可能會引起誤漏診。本組研究中，MSCT漏診了3例肝內膽管陰性結石，并將2例膽管癌誤診為炎性狹窄。MRCP技術對于流速慢或停滯的液體(如腦脊液、膽汁、尿液、靜脈血)的檢測非常靈敏，呈高信號，而實質器官和流動液體呈低信號，因此對于結石的診斷具有較高的價值。MSCT對于膽道系統腫瘤的診斷準確性較高，可以清楚地顯示軟組織腫塊、腫塊周圍的結構關系、增強后的強化方式，這些均有助于膽道系統腫瘤的診斷。本研究中MSCT對膽道腫瘤的定性診斷準確率為95.8%，比單純MRCP的定性診斷準確率高。

總而言之，各種檢查方法對不同病因引起的膽道梗阻性疾病的診斷準確率不同。幾種檢查方法各有優缺點，且圖像質量的好壞有較多影響因素，單純用一種方法容易造成誤診或漏診，建議采用綜合檢查方法以提高診斷正確率。

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Comparison of MSCT, MRCP and the Combination of MRI and MRCP in the Diagnosis of Biliary Obstructive Disease

ZHOU Wen-zhen, GU J ian-ping, Y IN Xin-dao, WANG Li-ping
Department of Medical Imaging, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To compare the application of multi-slice CT (MSCT), magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), and the combination of MRI and MRCP in the diagnosis of biliary obstructive disease. Methods Retrospective analysis of MSCT, MRCP and MRI images was performed on 154 patients who were confirmed as biliary obstructive disease by surgery and pathology or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Then the diagnosed results of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP were compared with each other as well as pathology results. Results The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the localization diagnosis of biliary obstructive disease were 88.3%, 92.9% and 95.5%, respectively. The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the qualitative diagnosis of benign obstruction were 87.8%, 92.7% and 96.3%, respectively; in the qualitative diagnosis of malignant obstruction were 95.8%, 87.5% and 97.2%, respectively; and the total accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in qualitative diagnosis were 91.6%, 90.3% and 96.8%, respectively. Conclusion As each examination method has its advantages and disadvantages, the combined application of various methods in clinical is very important to identify the causes of biliary obstructive disease.

MSCT; biliary obstructive disease; MRI; magnetic resonance cholangiopancreatography

R445.2；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.012

1674-1633(2015)01-0043-04

2014-04-14

2014-06-03

顧建平，主任醫師，醫學影像科行政主任。

作者郵箱：zhouwenzhen@163.com