敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例*

付 航，劉喜平，李沛清，張 煒

(1.甘肅中醫學院基礎醫學院，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000)

·臨床報道·

敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例*

付 航1，劉喜平1，李沛清1，張 煒2

(1.甘肅中醫學院基礎醫學院，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000)

目的：觀察敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效。方法：選擇48例慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，給予敦煌平胃丸(人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參等)，10丸/次，3次/d，口服。治療6個月后評價臨床療效。結果：臨床癥狀有效率為89.58%，臨床胃鏡及病理組織學有效率為79.17%,治療后患者臨床癥狀、胃鏡、胃黏膜病理組織形態較治療前均有明顯改善(P<0.05或P<0.01)，胃黏膜COX-2及CK20表達明顯下調(P<0.05)。結論：敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變療效確切。

敦煌平胃丸/治療應用；慢性萎縮性胃炎癌前病變/中醫藥療法；臨床觀察

胃癌前病變(gastric precancerous lesions, PLGC)是胃黏膜腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和異型增生(dysplasia，Dys)的一種病理狀態。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是其主要誘因。有效控制胃黏膜慢性炎癥反應，阻斷或逆轉癌前病變是防治胃癌的根本措施和手段。敦煌平胃丸源于敦煌遺書，已有研究顯示敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎臨床療效確切[1]。2010年1月—2013年12月，筆者采用敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅中醫學院附屬醫院、蘭州大學第一醫院、甘肅錦華醫院中醫門診收治的慢性萎縮性胃炎癌前病變患者48例，男26例，女22例；年齡平均(50.12±7.23)歲；病程平均(14.26±6.38)個月。

2 診斷標準

西醫診斷標準按照參考文獻[2]的標準。胃鏡分級標準按照《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》[3]。

中醫辨證標準按照參考文獻[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中慢性萎縮性胃炎的中醫證候診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡在18～70歲患者；②符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準的慢性萎縮性胃炎伴癌前病變者；③納入試驗前1個月內行胃鏡及病理檢查證實診斷有明確腸化(IM)和/或輕度異型增生(Dys)者；④受試者知情同意并簽署同意書。

3.2 排除病例標準

①確診為癌變或病理診斷重度Dys者；②伴有消化性潰瘍者；③其他系統癌變致消化系統轉移者；④合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病者；⑤精神類疾病患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦過敏體質或對藥物過敏者。

4 治療方法

給予敦煌平胃丸(由甘肅中醫學院方劑學教研室監制，編號2009030，蘭州復興厚制藥有限公司加工制備成濃縮丸，由人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參等組成，規格0.5 g生藥/丸)，10丸/次，3次/d，口服。治療6個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

按照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[4]。主要癥狀(胃脘疼痛、胃脘脹滿)，次要癥狀(口苦口臭、反酸嘈雜、大便黏滯)，根據輕重程度分為無、輕、中、重4個級度，主癥于治療前后記錄患者主要癥狀分別按0，2，4，6分計，次癥分別按0，1，2，3分計。

5.1 胃鏡觀察及積分

按照《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療試行意見》[3]。根據胃鏡下黏膜蒼白、血管透見、黏膜皺襞變薄、黏膜粗糙顆粒改變、黏度腸化結節等胃鏡征象制定分級量化標準，分為正常、輕度、中度、重度4個級度，分別按0，3，6，9分計。

5.2 病理組織學觀察及積分

按照《中國慢性胃炎共識意見》[2]對PLGC相關的組織學變化黏膜萎縮、IM、Dys、慢性炎癥、活動性等分為正常、輕度、中度、重度4個級度；按照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[4]中療效評定的病理組織學評價相關內容，將不同組織學變量分為主要變量 ( 萎縮、IM、Dys) 和次要變量( 慢性炎癥、活動性)，給主要變量計0，3，6，9分，次要變量計0，1，2，3分。

5.3 環氧合酶-2(COX-2)及細胞角蛋白20(CK20)的檢測

胃鏡檢查時取組織標本，經100 g/L甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，常規HE染色，采用免疫組化法嚴格按照試劑盒說明書進行操作。鼠抗人COX-2及CK20抗體、試劑盒由上海博邁生物科技有限公司公司提供。

6 療效判定標準

參照《胃癌癌前病變基礎與臨床》擬訂[6]。治愈：主要癥狀、次要癥狀消失，納食增加。顯效：主要癥狀、次要癥狀基本消失，納食增加。有效：主要癥狀、次要癥狀出現好轉。無效：主要癥狀、次要癥狀無改善或加重。

6.1 胃鏡及病理療效標準

參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》擬訂[5]。治愈：胃鏡復查黏膜慢性炎癥明顯好轉，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys恢復正常或消失。顯效：胃鏡復查黏膜慢性炎癥好轉，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys 恢復或減輕2個(含2個)級度以上。有效：胃鏡復查黏膜病變范圍縮小一半以上，病理檢查慢性炎癥減輕1個級度以上，腺體萎縮、IM、Dys減輕。無效：胃鏡復查黏膜病變無明顯變化，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys無明顯減輕，甚至惡化者。

6.2 COX-2及CK20結果判定

COX-2及CK20的著色部位主要在細胞質和細胞膜中，棕褐色或棕黃色為陽性表達。每例隨機觀察5個高倍視野，共計不少于500個細胞，并計算陽性細胞百分率[7]。陽性細胞數<10%為(-)， 計為0分；陽性細胞數>10% 為(+)，計為1分；陽性細胞數>25% 為(++)，計為2分；陽性細胞數>50% 為(+++)，計為3分。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 療 效

臨床癥狀療效評價，治愈9例，顯效24例，有效10例，無效5例，有效率為89.58%。胃鏡及病理組織學療效評價，治愈8例，顯效18例，有效12例，無效10例，有效率為79.17%。

8.2 治療前后臨床癥狀積分對比

見表2。

表1 治療前后臨床癥狀積分對比 分

注：與同組治療前對比，**P<0.01。

8.3 治療前后胃鏡各種征象積分對比

見表2。

表2 治療前后胃鏡各種征象積分對比 分

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01。

8.4 治療前后病理組織學積分對比

見表3。

表3 治療前后病理組織學積分對比 分

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01。

8.5 治療前后COX-2及CK20表達對比

見表4。

表4 治療前后COX-2及CK20表達對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01。

9 討 論

慢性萎縮性胃炎屬于中醫學“胃痞”范疇，也有學者將“胃痞惡化”作為PLGC的對應稱謂。中醫學認為：PLGC的發生是一個邪氣漸深、正氣漸傷的過程，存在由經到絡的傳變規律，這與慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的疾病模式有相似之處。胃黏膜炎癥經過長期病理演變，初起在經在氣，以脾胃失和、氣機阻滯為主，久則在絡在血，寒濕、郁熱、瘀血等邪毒蜂起，使胃絡不通；久則耗傷正氣，脾胃虛弱，氣陰虧虛，胃絡失于濡養，導致腺體萎縮、黏膜腸化增生，數證交錯，相互摯制，從而使病勢膠著、遷延不愈。故筆者認為：毒邪內蘊、胃絡不通、胃絡損傷是炎癥誘導PLGC發生的關鍵病機，脾虛陽陷、氣陰虧虛、胃絡失養是炎癥誘導PLGC的病理轉歸，虛實夾雜、寒熱錯雜是其主要證候特征?；谏鲜稣J識，提出在虛實兼顧、寒熱平調治則指導下，確立消散毒邪以通胃絡，升陽健脾、益氣養陰以養胃絡治療PLGC的思路。敦煌平胃丸組方用藥符合這一治療思路，是本科室臨床治療PLGC的常用方劑[8]。該方源于敦煌遺書，據考證，敦煌平胃丸為王叔和《脈經》之佚方[9]，原文載“平胃丸方，主心懸，饑不用食”?！督饏T要略心典》云：“心懸痛，謂如懸物動搖而痛?！毙膽矣置膽彝矗础拔钙Α敝C。敦煌平胃丸方由人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參、干姜、防風、藁本、桔梗等組成。方中以土鱉蟲、大黃、當歸為君藥，3者入于血絡，活血祛瘀，通經活絡，以解瘀毒阻滯胃絡，又兼引諸藥入絡之用；苦參苦寒以清熱燥濕，干姜辛溫以溫陽散寒，2者辛開苦降，恢復中焦升降之職，以解寒濕、邪熱內蘊毒邪，共為臣藥；佐以甘寒濡潤之玄參，與當歸合用滋陰養血，防止久病入絡、耗傷胃絡陰血，并制約方中辛苦溫燥藥物傷及陰血，與益氣健脾之人參配伍，健脾補虛，益氣養陰以濡養胃絡；防風、藁本、桔梗均為辛散升浮之品，合用以升發脾陽，與益氣健脾之人參配伍，升陽健脾，使谷氣上升，元氣充沛，津得以液布散，胃絡自可榮養，共為佐使之用。全方配伍，虛實兼顧，寒熱平調，潤燥結合，既消散毒邪、暢通胃絡，又升陽健脾、益氣養陰、榮養胃絡，使黏膜得以修復。

本研究結果顯示：敦煌平胃丸可明顯改善PLGC胃脘疼痛、胃脘脹滿及口苦口臭、反酸嘈雜、大便黏滯的臨床癥狀，對胃鏡下黏膜蒼白、血管透見、黏膜粗糙顆粒改變、腸化結節等病變征象亦有明顯改善作用，治療前后胃黏膜萎縮、IM、Dys等特征性病理改變有明顯改善(P<0.05或P<0.01)。已有研究顯示：PLGC患者胃黏膜組織中COX-2及CK20陽性率呈顯著上升，與本研究結果一致；而COX-2及CK20與胃癌的發生、發展有關，對判斷胃癌前疾病的發展及胃癌預后有重要參考價值[10]；敦煌平胃丸可下調COX-2及CK20表達。上述結果表明：敦煌平胃丸對于改善PLGC臨床癥狀，阻斷或逆轉慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌進程有重要意義，臨床癥狀有效率達89.58%，臨床胃鏡及病理組織學有效率達79.17%，其臨床干預PLGC療效確切。

10 參考文獻

[1]張炎.敦煌平胃丸加減治療慢性萎縮性胃炎56例療效觀察[J].中國民族民間藥雜志，2010(10)：175-175.

[2]中華醫學會消化病分會.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學，2006，11(11)：674-684.

[3]中華醫學會消化內鏡學分會.慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見[J].中華消化內鏡雜志，2004，21(2)：77-78.

[4]張聲生，李乾構.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見[J].中醫雜志，2010，51(8)：794-753.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：155.

[6]勞紹賢.胃癌癌前病變基礎與臨床[M].廣州：廣東人民出版社，2002：193.

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[10] 李偉，趙衛東，張威慶，等.COX-2及CK20在胃癌前病變、胃癌黏膜組織中的表達及臨床意義[J].山東醫藥，2012，52(7)：69-71.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)01-0020-03

R573.3+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.10

劉喜平，教授，lxpd-257@163.com

甘肅省高校基本科研業務費專項資金項目(BH2011-068)

2014-09-09；

2014-11-01