“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術在下肢深靜脈血栓中的應用

張華東 姚子峰 丁小勇 丁海東 余輝 劉志闊

“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術在下肢深靜脈血栓中的應用

張華東 姚子峰 丁小勇 丁海東 余輝 劉志闊

目的 探討“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術治療下肢深靜脈血栓方法與療效。方法回顧分析28例下肢深靜脈血栓患者先行下腔靜脈濾器植入，而后采取“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸治療下肢深靜脈血栓，配合導管溶栓及抗凝。結果28例患者“翻山鞘”全部跨越髂靜脈分叉，進入患側髂外靜脈。本組顯效16例；有效10例，無效2例，術后無并發癥出現。結論下肢深靜脈血栓通過“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術治療取得了滿意的療效，節約手術時間，降低手術風險。

介入；“翻山鞘”；大腔導管抽吸技術；取栓；溶栓

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)為臨床常見病，如治療不及時常留下深靜脈血栓后遺癥(post-thombosis syndrome,PTS)或肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，其中肺栓塞是PTS最危險的并發癥，可致患者突然死亡[1,2]。近年來,LEDVT引起了臨床的重視。抗凝治療LEDVT是標準治療方法，而全身溶栓治療效果有限，且增加出血的風險，隨著近年來介入放射學的發展，介入導管抽吸及接觸溶栓取得了很好的效果。我院2012年1月至2013年12月采取“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術治療LEDVT，不僅克服了導管從健側髂外靜脈進入患側髂外靜脈的難度，而且為大腔導管抽吸血栓建立了工作通道，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者為急性或亞急性LEDVT，即發病為30 d以內。患者年齡27～70歲，平均(52.70±12.90)歲；男性9例，女性19例；左下肢血栓形成22例，右下肢血栓形成6例。外科術及骨科術后血栓形成12例，剖腹產術后血栓形成5例，長期臥床后血栓形成11例。臨床主要表現為患肢腫脹明顯，脹痛，部分患者下肢皮膚顏色青紫。健、患肢膝上下15 cm處周經差分別為(7.53±4.72)、(4.15±2.36)cm，患肢膝上下15 cm處周經分別為(45.6±4.75)、(30.15±5.12)cm。患者入院后均行彩超或深靜脈順行造影檢查明確診斷。

1.2 手術方法 28例患者均經健側股靜脈穿刺，造影了解下腔靜脈無血栓情況下植入下腔靜脈濾器，總植入下腔靜脈濾器28枚，其中國產深圳先健Aegisy永久臨時兩用濾器20枚，進口巴德濾器8枚為永久濾器，其中臨時濾器6枚均在3周內取出。

1.2.1 操作方法 常規準備，消毒鋪巾，穿刺點局麻，采取Seldinger技術健側股靜脈穿刺，穿刺成功后進行下腔靜脈造影，下腔靜脈無血栓后，明確雙側腎靜脈開口，確認腎靜脈通暢，并測量下腔靜脈的寬度，選擇大小適宜的濾器及釋放系統，植入濾器定位釋放系統。于右腎靜脈開口下方1 cm處釋放下腔靜脈濾器， 植入濾器后造影復查，觀察血流情況，所有濾器位置正確無移位及傾斜。退出推送器更換多功能導管，選擇進入患肢髂外靜脈逆行造影，明確髂外靜脈開口方向，保留導絲更換8F“翻山鞘”，在導絲引導下使鞘心先翻入患側髂靜脈開口處，固定鞘心，跟進外鞘管，反復推進直至外鞘整體翻過患側髂外靜脈[3]。跟進超滑交換導絲引入5F Corbla導管到患側髂外靜脈和股靜脈內，造影了解血栓情況，根據血栓分布情況，在導絲引導下經“翻山鞘”植入8F Guiding薄壁大腔導管，外接三通，負壓反復抽吸血栓，待負壓消失，抽出靜脈血時，更換造影導管于血栓遠端，逆行造影了解血管通暢情況及是否有髂靜脈狹窄[4]。本組所有病例均取出多少不等的血栓，3例髂靜脈分叉處狹窄進行球囊擴張后造影血管通暢，無需植入靜脈支架治療。

1.2.2 導管溶栓 退出造影導管植入5F溶栓導管，使導管頭端側孔位于殘留血栓段。術中經溶栓導管推入尿激酶40萬U，固定“翻山鞘”及溶栓導管推回病房，經溶栓導管持續24 h滴注尿激酶700 000 U。一般溶栓2～3 d再做造影了解溶栓情況，血管通暢后拔管。溶栓過程中需要嚴密監測生命體征，仔細觀察有無皮下出血點，進食流質，以防出血。住院期間監測纖維蛋白原(Fib)值為1.0～2.0。在溶栓的同時抗凝必不可少，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射, 2次/d，同時口服華法林2.5 mg/d，重疊3～5 d，監測國際標準化比值(INR)在2.0～3.0時,停用低分子肝素鈣。口服華法林抗凝6個月以上，定期監測INR[5]。溶栓治療期間同時輔以活血化瘀藥物治療。

1.3 療效評價標準[6]治愈：癥狀消失，無水腫，下肢對應部位周經差≤0.5 cm,造影或多普勒超聲證實靜脈通暢。顯效：癥狀明顯減輕，水腫減退但周經差為0.5～3.0 cm，造影或多普勒超聲顯示有血栓殘留。無效：癥狀無明顯減輕，水腫明顯，下肢對應部位周經差>3.0 cm, 造影或多普勒超聲證實患肢靜脈仍閉塞。總有效率=治愈+顯效。

1.4 隨訪 患者出院后定期門診復查、電話隨訪。隨訪6～12個月,隨訪包括水腫、色素沉著、靜脈曲張及皮膚潰瘍等。

2 結果

28例患者均采取“翻山鞘”聯合8F大腔導管抽吸技術進行抽吸血栓，通過“翻山鞘”技術鞘管翻過髂靜脈分叉處，插管全部成功，聯合大腔導管抽吸取栓后造影，血液回流通暢24例；4例好轉。導管經遠端到近心端依次取出不等量的血栓。術后2～3 d測量健、患肢膝上下15 cm處周經差為(2.50±1.62)、(1.15±1.06)cm，術前周經差為(7.53±4.72)、(4.15±2.36)cm，治療后明顯好轉。隨訪6～12個月，16例術后腫脹及疼痛顯著消除，張力及皮膚顏色基本恢復正常，10例癥狀減輕，2例仍腫脹，下肢皮膚顏色暗紫，無潰爛。術后下肢腫脹患者，建議下床后穿彈力襪，6個月后好轉。本組顯效16例，有效10例，無效2例。隨訪未發現濾器移位及PTE，未發現血管壁損傷，未出現嚴重的出血并發癥。

3 討論

LEDVT形成后存在血栓脫落發生致命性PTE的風險，如治療不及時預后不佳[1]。對于急性、亞急性LEDVT的患者治療原則應盡早清除深靜脈主干內血栓，恢復血流通暢，保留靜脈瓣膜及其單向開放的功能[7]。臨床治療雖有多種方法，但治療方法均存在局限性。單純藥物不易完全溶解血栓，且溶解時間長，髂、股靜脈血栓溶解率僅為28%，溶解過程中血栓可脫落至肺動脈栓塞，其發生率為3.5%[8]，手術切開血栓取凈率較低，且術后致血栓再形成。介入腔內治療可迅速徹底清除靜脈主干靜脈血栓，創傷小，患者能夠早期下床活動，盡早引流靜脈淤血。介入取栓時，取栓導管與導絲很難經過健側髂靜脈跨入患側髂外靜脈，往往需要很長時間才能通過，或者從患肢重新穿刺，這樣增加了手術時間和創口。本組采用“翻山鞘”技術鞘管全部跨過患側髂靜脈，明顯降低導管跨入患側髂靜脈的難度，降低了靜脈損傷的風險，同時也避免了導絲在健側向患側插入的過程中彈入下腔靜脈，鉤掛濾器而引起濾器移位，在“翻山鞘”的配合下8F大腔導管負壓抽吸血栓取得了全部成功。由鞘管的支撐，大腔導管抽吸血栓時，一定要動作輕柔，沿交換導絲進入血栓段，并間斷推注造影劑觀察，防止造成血管內壁及瓣膜的損傷，甚至引起靜脈夾層[9]。抽吸血栓應一次性盡可能的迅速徹底清除血栓，使主干靜脈完全再通，恢復血流，及時緩解肢體遠端靜脈的高壓狀態，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應，避免靜脈壁結構與功能的改變，保存尚未破壞的靜脈瓣膜的結構及其功能。這樣可以使腫脹明顯消退，水腫率降低，周經差小，其色素沉著與潰瘍的發生率較低。深靜脈主干取栓后，部分殘余血栓及附壁血栓存在，為防止血栓再形成，本組病例采取靜脈留置導管接觸溶栓，使溶栓藥物直接到達靜脈血栓部位，藥物直接滲入血栓內從而更多地接觸纖維蛋白連接的纖溶酶原[10]，最大限度地發揮溶栓作用。本組病例中，3例患者髂靜脈起始部狹窄，選直徑為10～14 mm的血管球囊進行擴張，造影后狹窄消失，未進行支架植入治療。

綜上所述“翻山鞘”聯合大腔導管抽吸技術治療下肢深靜脈血栓取得了較好的療效，“翻山鞘”管容易從健側髂靜脈翻越到患側髂靜脈，大腔導管抽取靜脈血栓，使靜脈短期內恢復通暢的血流，更大程度上保存了靜脈瓣膜功能，減少了DVT后遺癥，縮短手術時間，避免使用大量藥物溶栓的風險。本組病例少，隨訪時間短，有待長期隨訪。

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(2014-10-18 收稿 2015-01-05 修回)

Clinical application of “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology in treatment of LEDVT

ZhangHuadong,YaoZifeng,DingXiaoyong,etal

DepartmentofRadiology,theFifthPeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang236000,China

Objective To explore the methods and curative effect of the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology for lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT) . Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 28 patients suffered from LEDVT; all patients were first implanted into the inferior vena cava filter, then took over the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology, and in line with the catheter directed thrombolysis and anticoagulation therapy. Results All of the “crossover sheath” catheter crossed the iliac vein bifurcate, into the affected side external iliac vein. The technology saved the time of operation, and reduced the operation risk. Symptoms of 16 patients of the group were markedly improved, effective in 10 cases, invalid in 2 cases, without postoperative complications. Conclusion Satisfactory results are achieved through the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology for treating LEDVT.

Intervention; Crossover sheath; Large cavity catheter suction technology; Embolectomy; Thrombolysis

236000 安徽省阜陽市第五人民醫院介入科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.029