三柱理論在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用

朱思強(qiáng) 孔 榮 夏 睿

三柱理論在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用

朱思強(qiáng) 孔 榮 夏 睿

目的 依據(jù)三柱理論指導(dǎo)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療，并評(píng)價(jià)其療效。方法25例脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)三柱理論分為12例單柱骨折、11例雙柱骨折和2例三柱骨折。根據(jù)三柱理論選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果單柱、雙柱和三柱骨折的平均手術(shù)時(shí)間分別為102.32、123.73和150.27 min，平均隨訪時(shí)間為15.22個(gè)月,平均愈合時(shí)間為13.50周，平均完全負(fù)重時(shí)間為14.20周。25例患者術(shù)后12個(gè)月HSS平均評(píng)分為86.85分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度2.20°～122.50°，患者術(shù)后與12個(gè)月后的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論三柱理論能較好地提高臨床醫(yī)師對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)，有效指導(dǎo)手術(shù)入路與內(nèi)固定的選擇，顯著提高脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)療效。

脛骨平臺(tái)；骨折；三柱理論；手術(shù)入路；內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折是主要承重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折后產(chǎn)生的關(guān)節(jié)面塌陷不平、關(guān)節(jié)畸形、軸線對(duì)位不良、透明軟骨剝脫壞死以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因。許多分型都用來(lái)描述脛骨平臺(tái)骨折，如AO分型、Schatzker分型。但主要參考X線二維圖像對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型歸類(lèi)，未能全面準(zhǔn)確立體地描述脛骨平臺(tái)骨折情況，對(duì)一些骨折容易漏診，特別是累及脛骨平臺(tái)后側(cè)冠狀位骨折。為此，我院應(yīng)用基于CT的三柱理論[1]來(lái)指導(dǎo)分型及治療策略，評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年5月我院共收治25例脛骨平臺(tái)骨折患者，男性19例，女性6例；年齡29～52歲，平均38.9歲；均為閉合性骨折；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折11例。損傷原因：11例為車(chē)禍傷，8例為墜落傷，6例為跌傷。依據(jù)三柱理論分型：?jiǎn)沃钦?2例，其中內(nèi)側(cè)柱骨折4例，外側(cè)柱骨折6例，后側(cè)柱骨折2例(均為后內(nèi)加后外側(cè)柱骨折)；雙柱骨折11例，其中內(nèi)側(cè)柱+外側(cè)柱骨折4例，外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折3例，外側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折1例，內(nèi)側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折2例，內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折1例；三柱骨折2例。所有的病例均為損傷后3周內(nèi)的新鮮骨折，未合并血管神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。術(shù)前常規(guī)采用X線檢查和CT掃描評(píng)估。

1.2 分型和手術(shù)策略

1.2.1 分型 所有患者術(shù)前行三維CT檢查，在多層螺旋CT掃描中，將掃描到腓骨頭的平面模擬為一橢圓形結(jié)構(gòu)，其中O脛骨棘連線中點(diǎn)，A為脛骨結(jié)節(jié)，C為腓骨頭前緣，D為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)為OA、OB、OC分割成3個(gè)部分。將OA、OC所包含的脛骨平臺(tái)定義為外側(cè)柱，OA、OD所包圍的脛骨平臺(tái)定義為內(nèi)側(cè)柱，將OC、OD所包含的脛骨平臺(tái)定義為后側(cè)柱。將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。我院以三柱理論為標(biāo)準(zhǔn)，為研究方便把后柱進(jìn)一步分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱，兩者之間的分界為后側(cè)中線OB[2]，見(jiàn)圖1。

1.2.2 手術(shù)策略 根據(jù)三柱理論分型結(jié)果選擇手術(shù)入路及手術(shù)體位。見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行長(zhǎng)腿石膏托外固定、抬高患肢、肌泵鍛煉等處理，待消腫后軟組織情況允許后再行手術(shù)治療。 患者均行全麻，常規(guī)于患肢高位放置止血帶，壓力45 kPa，時(shí)間90 min。依據(jù)三柱理論決定手術(shù)體位及手術(shù)入路。 手術(shù)體位有：仰臥位、側(cè)臥位、漂浮體位。常用的手術(shù)入路有：前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)倒L入路。漂浮體位為上半身側(cè)臥位，下半身俯臥位。漂浮體位便于在不消毒鋪巾的條件下完成前后聯(lián)合入路。

表1 脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路及體位

1.3.1 前外側(cè)入路 患者仰臥位，常規(guī)使用止血帶，膝關(guān)節(jié)下方墊高，保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。以腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)作為解剖標(biāo)志，做長(zhǎng)約15 cm的前外側(cè)皮膚切口，近端平髕骨上極，于脛骨結(jié)節(jié)稍外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸。深層剝離，沿股四頭肌、髕骨、髂脛束髕韌帶切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及滑膜，剝離少量脛前肌止點(diǎn)，屈膝，向上翻起半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察關(guān)節(jié)面骨折情況。

1.3.2 后內(nèi)側(cè)入路 起自腘窩褶皺中份，橫過(guò)后關(guān)節(jié)線，沿腓骨小頭后方向遠(yuǎn)端延伸，游離股二頭肌腱和腓總神經(jīng)，小心分離保護(hù)腓總神經(jīng)，將其拉向外側(cè)。自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束骨膜下剝離比目魚(yú)肌腓骨起點(diǎn)，與腓腸肌外側(cè)頭一并牽向內(nèi)側(cè)。切斷腘肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊及后外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。注意保護(hù)腓總神經(jīng)及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。脛前血管由腘動(dòng)脈于腘肌下緣5～7 cm穿骨間膜，進(jìn)入小腿前間室，緊貼骨間膜下行，向骨折遠(yuǎn)端暴露時(shí)應(yīng)注意避免損傷。沿半月板后角下緣切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，觀察脛骨后關(guān)節(jié)面骨折及塌陷情況。

1.3.3 后外側(cè)入路 患者全麻，稍屈膝，屈伸膝關(guān)節(jié)以確定膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)間隙。切口的橫行部分位于膝后皮膚褶皺處，于半腱肌后緣由半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣彎向遠(yuǎn)側(cè)，切開(kāi)半膜肌脛骨附著處，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察骨折及塌陷情況。用拉鉤將腓腸肌、比目魚(yú)肌和血管神經(jīng)牽向外側(cè)，注意保護(hù)血管神經(jīng)。

1.3.4 手術(shù)暴露 暴露骨折端后，對(duì)平臺(tái)塌陷者，通過(guò)骨折間隙或者軟骨面下2～3 cm處開(kāi)窗撬撥復(fù)位，于骨缺損處植自體髂骨或人工骨，克氏針臨時(shí)固定，C臂透視判斷骨折復(fù)位情況。對(duì)于單純劈裂者，以克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視滿意后予以鋼板固定。根據(jù)骨折復(fù)位情況靈活選用內(nèi)固定。一般外側(cè)平臺(tái)采用T、L形鎖定或解剖鋼板，內(nèi)側(cè)平臺(tái)采用T形鎖定或解剖鋼板，后側(cè)平臺(tái)采用橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板做支撐固定。

1.4 術(shù)后處理 所有的患者術(shù)后均使用彈力繃帶1～2周，以減少積血和傷口腫脹，同時(shí)抬高患肢。術(shù)后2天開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等張收縮鍛煉。術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期隨訪，X線檢查確定骨折愈合后，進(jìn)行完全負(fù)重，并記錄完全負(fù)重的時(shí)間。患者術(shù)后即刻、術(shù)后12周、術(shù)后半年及術(shù)后1年常規(guī)患肢X線檢查。在術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線上測(cè)量患肢的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和脛骨平臺(tái)后傾角，隨時(shí)記錄術(shù)后及隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后1年測(cè)定患肢的膝關(guān)節(jié)功能，參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～18個(gè)月，平均15.22個(gè)月。骨折全部愈合，平均X線愈合時(shí)間為13.5周。無(wú)螺釘松動(dòng)，斷裂。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為64～90分，平均87.70分。術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口感染：1例經(jīng)撐開(kāi)引流，換藥后痊愈；1例經(jīng)撐開(kāi)引流，后改VSD負(fù)壓引流待切口干燥，縫合皮膚愈合。1例出現(xiàn)小腿內(nèi)后方麻木，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療后緩解。1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，分析為患者不遵醫(yī)囑，術(shù)后3周下地行走所致。比較術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角度數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后隨訪臨床指標(biāo)情況度)

3 討論

近年來(lái)，隨著CT平掃的在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊叩膹V泛應(yīng)用，一部分類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折被發(fā)現(xiàn)很難用傳統(tǒng)的AO分型、Schatzker分型系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)，特別是對(duì)于平臺(tái)后方的骨折與塌陷。上述分型系統(tǒng)主要基于冠狀位的研究，而忽略水平位上后方平臺(tái)的損傷，事實(shí)上，如不能在術(shù)中對(duì)后側(cè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位，術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。在此基礎(chǔ)上，羅從風(fēng)等[1]提出基于CT平掃的三柱理論。除了對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的包含更加廣泛，三柱理論同樣具有手術(shù)參考價(jià)值。一般對(duì)于前內(nèi)側(cè)柱和前外側(cè)柱考慮前內(nèi)及前外入路。后側(cè)柱骨折則可采用后側(cè)入路，術(shù)中視野直觀。后外側(cè)合并前外/內(nèi)骨折可使用前后聯(lián)合入路。但臨床中我們也發(fā)現(xiàn)不同的入路選擇由于骨折本身形態(tài)，周?chē)M織條件不同，其注意事項(xiàng)不盡相同。對(duì)于本文所有患者所行手術(shù)，其末次隨訪結(jié)果均提示預(yù)后良好，對(duì)于術(shù)中所見(jiàn)提出相關(guān)總結(jié)。

在脛骨平臺(tái)后柱骨折行倒L形切口時(shí)，為了便于術(shù)中后外側(cè)骨折及探查外側(cè)平臺(tái)的情況，如果術(shù)前明確骨折的類(lèi)型，可簡(jiǎn)化切口以減少損傷。由于腘窩區(qū)皮下脂肪少，血管神經(jīng)多，手術(shù)時(shí)要特別注意，手術(shù)時(shí)切口轉(zhuǎn)彎處應(yīng)保持圓鈍，力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死[6]。

在治療的25例患者中，1例前叉韌帶撕脫骨折的患者三維CT示移位不明顯，未給予內(nèi)固定，采用長(zhǎng)腿石膏固定6周，去除石膏后功能鍛煉，仍發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，屈曲嚴(yán)重受限。有些專(zhuān)家也提到這個(gè)問(wèn)題[7]，以后遇到相似的病例，我院均給予關(guān)節(jié)鏡下對(duì)撕脫的前叉韌帶止點(diǎn)進(jìn)行固定，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，可以有效的克服開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)，明顯降低對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，術(shù)后恢復(fù)快。可早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)滿意[8]。

有學(xué)者[9]認(rèn)為遠(yuǎn)期并發(fā)癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并非僅僅由關(guān)節(jié)面塌陷引起，還包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)和軸線對(duì)位不良引起，因此主張對(duì)已經(jīng)明確的韌帶和半月板損傷應(yīng)盡可能修復(fù)。脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶起止點(diǎn)的撕脫及半月板損傷的第一時(shí)間予以修復(fù)，見(jiàn)圖2。而對(duì)于交叉韌帶斷裂的修復(fù)則考慮先行骨折治療 ，骨折愈合后微創(chuàng)取出內(nèi)固定，同時(shí)予以關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶的重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)控制活動(dòng)[10]。

后內(nèi)側(cè)倒L形入路，可以同時(shí)暴露后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺(tái)，但在我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)倒L形入路對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)暴露困難，同時(shí)血管神經(jīng)牽扯較大。Falker等[11]則主張分別后外側(cè)后內(nèi)側(cè)入路顯露骨折端，更有利于直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面和固定。

對(duì)于累及后外側(cè)柱及外側(cè)柱的骨折，有學(xué)者[12]提出外側(cè)入路加腓骨小頭截骨的手術(shù)入路，對(duì)前側(cè)柱及后外側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位固定。但腓骨小頭截骨外側(cè)韌帶軟組織剝離過(guò)多，截骨后固定愈合困難及患者要求取內(nèi)固定時(shí)再次截?cái)嚯韫穷^，患者不易接受截骨的手術(shù)方案，我院采用后外側(cè)加前外側(cè)入路對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。在后外側(cè)入路時(shí)，要注意保護(hù)腓總神經(jīng)；向遠(yuǎn)端剝離(關(guān)節(jié)面下方5～7 cm處)時(shí)，注意保護(hù)腘動(dòng)脈的脛前動(dòng)脈分支。

關(guān)于內(nèi)固定的選擇，除了常規(guī)脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)鋼板，對(duì)于后柱骨折，由于后柱解剖形態(tài)不規(guī)則，干骺端彎度較大，目前相應(yīng)內(nèi)固定物較少。除外AO SYNTHES所設(shè)計(jì)脛骨平臺(tái)后柱鋼板外，大部分骨科內(nèi)固定未有相應(yīng)內(nèi)固定物。臨床上根據(jù)骨折形態(tài)，選用LC～DCP,短T形鋼板，重建鋼板等支持固定，本文病例隨訪期間內(nèi)效果尚佳。

所有出現(xiàn)平臺(tái)塌陷的病例，均撬撥后行自體髂骨或同種異體骨植入，C臂機(jī)透視下恢復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。良好的植骨利于早期的關(guān)節(jié)面形態(tài)恢復(fù)，并為內(nèi)固定的植入與術(shù)中解剖標(biāo)志的選擇提供參考。

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，由于沒(méi)有完整的解剖標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位參考，特別是骨折粉碎嚴(yán)重的三柱骨折，常需多個(gè)切口顯露骨折端及放置內(nèi)固定物。對(duì)此，漂浮體位由于可簡(jiǎn)單并隨時(shí)變化體位，可方便術(shù)中多切口同時(shí)復(fù)位及內(nèi)固定植入。

三柱理論可為脛骨平臺(tái)骨折的分型分類(lèi)提供理論依據(jù)，提別是對(duì)于嚴(yán)重粉碎，伴有后方劈裂，塌陷的病例，提供術(shù)中內(nèi)固定物選擇，切口入路等方面的指導(dǎo)。從三柱理論來(lái)理解脛骨平臺(tái)骨折，可更加立體的評(píng)估平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，但其理論基礎(chǔ)，需要其他生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(2014-08-02 收稿 2014-12-16 修回)

Application of three-column classification in tibial plateau fracture

ZhuSiqiang,KongRong,XiaRui

DepartmentofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

Objective To guide tibial plateau fracture surgery based on the three-column classification and to evaluate its clinical value. Methods From April 2012 to May 2013, a CT-based three dimensional classification, three-column classification, was used for determining the category and surgery approach in 25 cases of tibial plateau fracture. According to the three-column classification, there were 12 one-column fractures, 11 double-column fractures and 2 three-column fractures. Results The surgery of one-column,double-column and three-column fractures averagely need 102.32, 123.73, 150.27 mines, respectively. All the cases were followed up for a mean time of 15.22 months with an average radiographic bone union time of 13.50 weeks. The mean full weight-bearing time was 14.20 weeks. The mean HSS score at 12 months postoperatively was 86.85. The range of motion of the affected knee joints was 2.20° to 122.50°. There were no significant differences between immediate post～operation and 12 months in both tibial plateau angle and posterior slope angle(P>0.05). Conclusion The three-column classification can guide clinicians to have a general and three-dimensional cognition, and help to choose surgery approach and fixation. As a result, it can improve the surgical outcomes of tibial plateau fractures.

Tibial plateau; Fracture; Three-column classification; Surgery approach; Internal fixation

230001 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科

孔榮,ahkongrong@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.015