急性白血病患者侵襲性真菌病的臨床研究與分析

李志敏 夏瑞祥

急性白血病患者侵襲性真菌病的臨床研究與分析

李志敏 夏瑞祥

目的 分析急性白血病(AL)患者侵襲性真菌病(IFD)的相關危險因素和臨床特點，為IFD的診斷和治療提供指導。方法對1 272例AL患者進行回顧性研究，統計分析IFD的相關危險因素及臨床特點。結果1 272例AL患者中發生IFD 124例，感染率為9.75%，感染部位以肺部和血液為主；住院天數、粒細胞缺乏持續時間和廣譜抗菌藥物聯合使用時間是侵襲性真菌感染的獨立危險因素；病原菌以白色念珠菌為主，多對兩性霉素B和伏立康唑敏感。結論AL患者是IFD的易感人群，以白色念珠菌感染為主，在治療原發病的同時，縮短住院天數、粒細胞恢復時間，加強支持治療及合理使用廣譜抗菌藥物，可有效降低IFD的發生。

急性白血病；侵襲性真菌病；危險因素

急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干細胞惡性克隆性疾病，是常見的惡性血液病之一，包括急性非淋巴細胞白血病和急性淋巴細胞白血病。由于血液系統惡性腫瘤患者本身存在免疫缺陷，又治療過程中細胞毒藥物、免疫抑制藥物和大量抗菌藥物的應用及造血干細胞移植術的廣泛開展，導致侵襲性真菌病(invasive fungal disease,IFD)的發生率日益升高。IFD臨床表現不典型，病原菌及感染部位又難以確定，給臨床工作者帶來了嚴峻的挑戰，如真菌感染的診斷、治療時機及抗真菌藥物種類選擇等問題。IFD對AL患者總體生存期的影響至關重要，為提高對IFD的認識、降低AL患者IFD的發生率、改善AL患者的生存質量，進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年4月我科AL住院患者共1 272例，其中男性695例，女性577例，年齡14～84歲，平均44.23歲。

1.2 診斷標準 本組AL診斷依照張之南的《血液病診斷及療效標準》[1]。納入病例均根據臨床表現、肺部CT、真菌染片鏡檢和培養及G、GM試驗等予以診斷，分別參照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則》(第三次修訂)[2]和《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則》(第四次修訂版)[3]。前者分為擬診侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)、臨床診斷IFI和確診IFI，后者更具體分為未確定IFD、擬診IFD、臨床診斷IFD和確診IFD。為更好體現IFD的診斷和治療，納入本組的IFD不包括最新標準中的未確定IFD組。

1.3 研究內容 研究對象的疾病類型：急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)、急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性混合細胞白血病(mixed acute leukemia,MAL)，性別、年齡、住院天數、白細胞總數、中性粒細胞缺乏(粒缺)及時間、血紅蛋白數、血漿白蛋白數、廣譜抗菌藥物使用時間、化療與否及化療階段、是否接受異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)，均詳細了解并記錄。研究對象的真菌感染部位、病原菌和治療與轉歸。

1.4 病原菌 菌種鑒定常根據菌落的形態及顯微鏡下形態判斷。菌株分離鑒定：采用法國CHROMagar念珠菌顯色培養基，法國生物梅里埃ATB ID 32C酵母菌鑒定反應板。藥敏實驗：采用法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS3試劑盒，包括抗真菌藥物氟康唑(fluconazole,FCA)、伊曲康唑(itraconazole,ITR)、伏立康唑(voriconazole,VRC)、5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine,5-FC)和兩性霉菌-B(amphotericinB-AMB)。濃度范圍: FCA為0.25～256.00 μg/mL、ITRA為0.125～4.000 μg/mL、VRC為0.062～2.000 μg/mL、5-FC為0.50～128.00 μg/mL、AMB為0.50～8.00 μg/mL。按照說明書進行操作，采用ATB FUNGUS3試劑盒微量稀釋法，以最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)分選出敏感菌株和耐藥菌株。G試驗和GM試驗測定：G試驗采用廈門市鱟試劑實驗廠有限公司生產的真菌葡聚糖檢測試劑盒(動態濁度法)，其靈敏度為5 pg/mL，正常血漿中真菌(1，3)-β-D-葡聚糖含量<10 pg/mL。GM試驗采用天津貽諾琦生物工程有限公司生產的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測試劑盒(ELISA法)，其線性范圍為0.25～5.0 μg/L。痰涂片采用革蘭染色，鏡檢所見真菌屬“酵母(yeast)”抑或“霉(mould)”；見假菌絲或菌絲與出芽酵母(芽孢) 并存是念珠菌屬的特征。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0進行統計分析，計數資料的統計分析采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。計算各種危險因素不同水平的病例數、感染率及χ2值，將單因素分析得出的顯著性變量帶入二分類非條件logistic回歸分析，計算OR值及其 95%可信區間等，篩選出獨立的危險因素。

2 結果

2.1 感染率 按照中國侵襲性真菌感染工作組制定的標準[2,3]，本組1 272例AL患者中發生IFD 124例，感染率為9.75%。診斷IFD的患者：①絕大多數均有不同程度的中性粒細胞減少性發熱，一般在38℃以上，熱型不規則，使用2種或2種以上的廣譜抗菌藥物3～5 d，不能控制或控制后又再次出現發熱；咳嗽咳痰，白色黏痰，有時可見拉成絲狀；咽痛或伴有胸痛、氣促、呼吸困難；②真菌感染病史；③行allo-HSCT或存在移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)。2011年3月至2013年8月共有AL患者1 004例，感染者107例：擬診IFI 60例(占56.07%)，臨床診斷IFI 41例(占38.32%)，確診IFI 6例(占5.61%)；2013年9月至2014年4月共有AL患者268例，感染者17例：擬診IFD 9例(占52.94%)，臨床診斷IFD 6例(占35.30%)，確診IFD 2例(占11.76%)。臨床診斷患者共有47例，是在擬診的基礎上出現下列之一者：直接檢查痰涂片，革蘭染色發現真菌成分顯示為霉菌、痰培養提示霉菌；間接檢查血清1，3-β-D-葡聚糖檢測陽性。前者23例(占48.94%)，后者24例(占51.06%)，G試驗取值范圍為20～60 pg/mL。均確診為真菌血癥。

2.2 相關因素分析 對疾病類型、性別、年齡、住院天數、白細胞總數、是否粒缺及粒缺持續時間、血紅蛋白水平、白蛋白水平、廣譜抗菌藥物聯合使用時間、入院后化療與否、化療階段是否接受allo-HSCT等13個相關因素進行χ2檢驗，得出IFD的易感因素不包括疾病類型(χ2=0.02,P=0.99)和性別(χ2=0.27,P=0.60)，余為其危險因素，見表1。將單因素分析得出的顯著性變量帶入二分類非條件logistic回歸模型分析，見表2。

2.3 感染部位 該項研究中發生IFD的AL患者共124例，感染部位以肺部為主，78例形成侵襲性肺部真菌病；其次為血液源性，8例真菌血癥(7例同時有肺部表現)。部分患者合并有口腔黏膜白斑、潰瘍部位分泌物或咽部白斑。肺部真菌病表現為結節、肺炎性實變、毛玻璃樣陰影等，見圖1～圖3。結節可見有以毛刺、分葉、胸膜凹陷為特征的大小不一，邊界清晰的結節，伴或不伴暈征。肺炎性實變可見單一或累計多處肺葉的大片狀的炎性實變，呈單發或多發的斑片狀影，多見于肺中葉，邊界不清晰呈“磨玻璃”樣改變。毛玻璃樣陰影可見兩肺野布滿或散在密度不均的絮片狀影，邊緣模糊，與文獻[4-10]報道一致。部分患者伴有單側或雙側少量胸腔積液，較為少見。

表1 急性白血病患者IFD的單因素分析

表2 logistic回歸分析結果

2.4 病原菌構成 本組124例IFD患者中，共檢出真菌38例(送檢310例，每例各標本至少2次)，其中30例經痰涂片、痰培養檢出，8例經血培養檢出。通過血培養或痰培養得病原菌數為20株，分別為白色念珠菌(10株，占50.00%)、熱帶念珠菌(6株，30.00%)、光滑念珠菌(2株，10.00%)和近光滑念珠菌(2株，10.00%)。

2.5 病原菌藥敏 本研究檢出念珠菌共20株，除2株白色念珠菌對氟康唑中介，對伊曲康唑耐藥且其中1株又對伏立康唑耐藥外，其余對常用的兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均敏感。

2.6 治療與轉歸 124例AL合并IFD的患者中，感染控制有效103例，達83.06%，無效12例(含感染控制不佳放棄治療)，占9.68%，合并真菌感染死亡的有9例，病死率達7.26%，總死亡率為16.94%。1 148例非感染患者中，死亡45例，死亡率達3.92%。兩組死亡率差異有統計學意義(χ2=38.54，P<0.01)。

3 討論

AL是骨髓惡性增殖性疾病，其IFD的發生主要與粒缺時間、住院天數和廣譜抗菌藥物應用有關。其治療首選化學藥物誘導緩解，初治誘導或復發后再次誘導緩解的患者，其IFD的發生率明顯高于鞏固強化患者，本文誘導緩解的AL患者，其IFD發生率為20.63%，目前已將AL初次誘導或挽救化療的患者納入抗真菌治療的初級預防[3]，而且AML誘導緩解過程中發生IFD是其誘導化療完全緩解和3年總生存期的獨立危險因素[11]。

中性粒細胞是人體免疫反應的主力軍，粒缺是各種病原體入侵人體的主要誘因，同樣也是AL患者IFD發生的主要危險因素，且粒缺時間越長，住院時間就越久，發生IFD感染的概率就越大，目前已將粒缺持續時間≥10 d作為診斷IFD的宿主因素[3]。對于血液系統惡性疾病，尤其是AL患者，為增強其抗感染能力，廣譜抗菌藥物得到大力推廣，取得不錯臨床療效的同時，但也面臨著濫用抗菌藥物導致的超級細菌、真菌的不斷增加。本研究抗真菌治療前(或時)已使用2種或2種以上的廣譜抗菌藥物，使用時間≥10 d的患者真菌感染率明顯高于<10 d的患者。目前臨床上提出的“抗菌藥物降階梯治療”目的，也在于改善抗菌藥物的不合理利用，讓其更好的發揮在刀刃上。

隨著造血干細胞移植術的不斷成熟，讓AL等血液系統惡性腫瘤的治愈成為可能，然而也給血液病臨床醫生帶來了嚴峻的考驗。allo-HSCT過程中，需要大劑量、高強度的清髓性化療方案，殺滅腫瘤細胞的同時，也讓患者的免疫能力基本上喪失，使這類患者極易發生病毒、細菌和真菌等感染。現allo-HSCT已成為惡性血液病發生IFD的診斷標準中宿主因素之一[3]，而且經大量臨床研究，已得出擬行allo-HSCT時需預防IFD[12]。本研究28例allo-HSCT患者，8例(擬診6例+臨床診斷1例+確診1例)均為移植后植入階段和GVHD期間發生，而且邱志祥等[13]研究了227例接受allo-HSCT的惡性血液病患者，移植后3個月內發生IFD 33例(14.54%)，其中確診3例，臨床診斷13例和擬診17例，其感染率較低，可能是因為按照最新標準、樣本量大、研究時間短。

臨床研究發現真菌感染仍然以肺部為主，形成肺部真菌病也與本研究相一致，然而其影像學表現不盡相同且不具有特異性，需與結核結節、腫瘤病灶、細菌性炎性實變及病毒性肺炎等相鑒別。本次分離的20株真菌中，白色念珠菌分離率最高，占50.00%，可能與白色念珠菌對宿主細胞的高黏附性及該菌在環境中分布很廣有關，且近年曲霉菌的感染率逐漸升高[14]，但本研究中未能發現，可能因樣本量和選擇年限有關。從藥敏結果分析，對于真菌感染的患者仍然可選用兩性霉素B及伏立康唑作為一線治療藥物，國內有關研究也表明了白色念珠菌等深部真菌感染的常見病原菌對AMB的耐藥性低[15]，但由于其副作用多，毒副反應大，尤其是腎毒性和頑固性低鉀血癥嚴重的限制了其臨床應用。

中國侵襲性真菌感染工作組提出了《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則》，為臨床工作者提供了指導方針，2013年版較2010年版更加嚴謹、全面(本組病例中按照2013年版有268例，感染17例，2010年版有1 004例，感染107例，前者感染率低于后者)，讓診斷和治療依據更充足。新標準突出臨床“疾病”概念，強調真菌感染特征性的臨床癥狀、體征及影像學表現作為診斷的臨床標準，規范和統一了具有高危宿主因素，但缺乏特異性臨床癥狀、體征以及影像學表現的可疑IFD患者的診斷(未確定IFD)。然而新標準仍未提到關于消化道IFD的概念，如口腔黏膜念珠菌病、念珠菌性食管炎等，后者屬于深部真菌病，而且血液病/惡性腫瘤患者時常發生。

總之，AL患者IFD是血液科臨床醫師面臨的一大挑戰，為減低AL患者真菌感染的發生，在積極治療原發病的同時，應警惕有無引起IFD的危險因素，及時完善肺部CT、血培養等檢查，以盡早發現真菌感染的依據，從而達到早期診斷、早期治療，最終提高IFD的治愈率，以延長患者總體生存期。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].2版.北京: 科學出版社,1999：168-214.

[2] 中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)[J].中華內科雜志,2010,49(5)：451-454.

[3] 中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則(第四次修訂版)[J].中華內科雜志，2013，52(8)：704-709.

[4] Neofytos D,Lu K,Hatfield-Seung A,et al.Epidemiology，outcomes and risk factors of invasive fungal infections in adult patients with acute myelogenous leukemia after induction chemotherapy[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(2)：144-149.

[5] 丁士華,宋萬燈,夏海龍.急性白血病并發侵襲性真菌感染的易感因素分析[J].安徽醫科大學學報,2009,44(5)：646-648.

[6] Maertens J,Lyon S.Meeting the challenge of invasive fungal infections: part 2[J].Future Microbiol,2013,8 (10):1245-1247.

[7] 吳康麗,夏瑞祥.急性白血病患者合并院內感染的臨床分析[J].安徽醫學,2014,35(3)：311-314.

[8] 張悅,吳麟,曾獻軍,等.不同致病菌肺真菌病的CT表現與病理對照[J].實用醫學雜志,2013,29(23)：3897-3900.

[9] Demirkazik FB,Akin A,Uzun O,et al.CT findings in immunocompromised patients with pulmonary infections[J].Diagn Interv Radiol,2008,14(2)：75-82.

[10]夏亮,夏瑞祥,曾慶曙,等.卡泊芬凈治療40例惡性血液病患者合并侵襲性真菌感染臨床研究[J].安徽醫學,2013,34(3)：249-251.

[11]Girmenia C,Micozzi A,Piciocchi A,et al.Invasive fungal diseases during first induction chemotherapy affect complete remission achievement and long-term survival of patients with acute myeloid leukemia[J].Leuk Res,2014,38(4)：469-474.

[12]Leather HL,Wingard JR.New strategies of antifungal therapy in hematopoietic stem cell transplant recipients and patients with hematological malignancies[J].Blood Rev,2006,20(5):267-287.

[13]邱志祥,任漢云,岑溪南,等.減量伏立康唑一級預防異基因造血干細胞移植后侵襲性真菌病的臨床研究[J].中華血液學雜志,2014,35(7)：577-580.

[14]付嶺,張濤,劉金梅,等.惡性血液病合并侵襲性真菌感染患者臨床分析[J].中國熱帶醫學,2014,14(2)：204-206.

[15]徐修禮,楊佩紅,孫怡群,等.深部真菌感染的菌群分布及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(3)：943-945.

(2014-09-29 收稿 2014-12-24 修回)

The clinical study and analysis of acute leukemia patients with invasive fungal disease

LiZhimin,XiaRuixiang

DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To learn the risk factors and clinical features of acute leukemia patients with invasive fungal disease to provide guidance for the diagnosis and treatment of invasive fungal disease. Methods The clinical data of 1 272 cases of acute leukemia patients were studied retrospectively, and the risk factors associated with invasive fungal disease and its clinical features were statistically analysed. Results The number of invasive fungal disease which occurred in 1 272 cases of acute leukemia patients was 124, the infection rate was 9.75% and the site of infection was mainly in the lung and blood. The number of days in hospital, agranulocytosis duration and joint use time of broad-spectrum antibiotics were independent risk factors of invasive fungal infection. The main pathogen was Candida albicans, most of which was sensitive to amphotericin B and voriconazole. Conclusion Patients associated with acute leukemia are susceptible to invasive fungal disease. Candida albicans is the main pathogen, and during the treatment of primary disease, shortening the length of hospital stay, time to neutrophil recovery and strengthening support for treatment and rational use of broad-spectrum antibiotics can effectively reduce the incidence of invasive fungal disease.

Acute leukemia; Invasive fungal disease; Risk factors; Clinical features

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院血液科

夏瑞祥，xrx2041@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.011