超聲造影指導下射頻消融治療肝癌的臨床應用

劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅 吳 薇

超聲造影指導下射頻消融治療肝癌的臨床應用

劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅 吳 薇

目的 評價超聲造影(CEUS)指導下射頻消融(RFA)治療肝癌的療效。方法對不宜外科手術或外科術后復發的肝惡性腫瘤患者術前行CEUS檢查，確定腫瘤大小及位置后，RFA治療。原發性肝癌20例，轉移性肝癌7例，共計27例，28個病灶，腫瘤大小為1.3～5.2 cm。結果治療后24 h內或1個月內行增強影像學檢查，除1例提示腫瘤殘存外，27個病灶完全滅活，有效滅活率達96%。術中及術后無嚴重并發癥發生，3例術后出現少量胸水，未給予特殊處理。結論CEUS指導下RFA治療肝癌是一種安全、可靠、微創的治療方法。

超聲造影；射頻消融；肝癌

肝癌是危害人類生命健康的常見惡性腫瘤，每年全球發病超過626萬[1]。我國是肝癌的高發國家，對肝癌微創治療的方法，國內外學者已有較多的研究，其中射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)技術以其對癌灶的滅活效果確切、全身副反應輕、對機體免疫狀態影響小、患者依從性高、復發率低、操作安全簡便等優點，已廣泛應用于臨床。本文總結了27例肝癌患者在超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)指導下行RFA治療的方法、療效，評價CEUS指導下RFA的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2013年12月，我院共收治27例經臨床評價符合RFA適應證的肝癌患者，共28個病灶?；颊咧?，男性20例，女性7例；年齡27～89歲，平均(58.9±13.9)歲。增強影像學檢查診斷肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)20例21個病灶，肺癌肝轉移2例2個病灶，胃癌肝轉移1例1個病灶，結腸癌術后肝轉移2例2個病灶，卵巢癌術后肝轉移1例1個病灶，食管癌肝轉移1例1個病灶。所有病例RFA前均行CEUS檢查，經穿刺活檢組織學檢查或增強影像學、甲胎蛋白檢查及病史證實。腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數2.6 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲診斷儀使用飛利浦IU 22型、GE E-9型、阿洛卡α10及α7型，探頭頻率2.0～5.0 MHz，應用實時灰階諧波造影技術，機械指數<0.1。造影劑系用意大利Bracco公司生產的造影劑SonoVue(聲諾維)59 mg/支。射頻治療儀采用德國Selon雙極RFA治療系統，內置水循環冷卻設計，主機輸出功率1～250 W連續可調，射頻頻率為 470 kHz+10；單支電極最大輸出功率小于40 W。該系統以目標病灶的單位熱能量沉積量是否已達到治療效果為評估標準，改變了傳統單針系統僅以時間或溫度作為消融是否完成的單一評估標準，解決了腫瘤深部組織的均勻受熱問題，最大程度地避免了局部組織碳化的形成。

1.2.2 方法 27例患者RFA治療前先行二維彩色多普勒超聲檢查肝臟，記錄病灶的位置、大小、形態、回聲及血供,然后行CEUS檢查。先用生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉，振蕩約30 s混勻后，經肘部淺靜脈，3～5 s內快速團注SonoVue造影劑1.5～2.4 mL，隨后推注5 mL生理鹽水。實時觀察病灶區域造影劑灌注約6 min，記錄動脈期、門脈期、實質期病灶內部及周邊造影劑灌注方式、強度、分布及消退情況。實質期快速掃查全肝，以便發現新病灶。根據CEUS分析病灶位置、范圍及血供，制定消融治療方案，避開腫瘤周圍大血管及膽管，確定布針方式及進針的角度。依據RFA治療原則，消融安全范圍至少超越腫瘤周緣0.5 cm，必要時消融范圍可超出1.0 cm。對大于3.5 cm的腫瘤采用5 cm大小球形消融灶進行多灶重疊消融[2]。本組病灶<3.0 cm，用2根射頻針組合消融；病灶>3.0 cm，用3根射頻針組合消融或多組針重復消融，見圖1、圖2。本組患者開腹術中消融治療2例，經皮消融治療25例。經皮RFA患者治療前，先局部麻醉，在病灶內距病灶邊緣<1.0 cm位置置入冷循環射頻針，射頻針針距<2.0 cm。待針尖到達腫瘤底部、基礎麻醉生效后，開機治療，即可見病灶被強回聲完全覆蓋，見圖3。對靠近肝包膜處病灶，為避免損傷膈肌或腸管等鄰近臟器，消融治療中采用肝包膜下直接注入或持續滴注生理鹽水的方法，以分離膈肌或鄰近臟器。待射頻儀提示消融灶的及時阻抗和所吸收的能量值達到所需要求時，即退針、關機，治療結束。

1.3 療效評價 判斷療效的方法為射頻治療后24小時內或1個月內行增強影像學檢查(增強CT/MRI或CEUS)，可準確判斷腫瘤滅活情況[3]。若滅活不徹底，可再次行RFA補充治療。

2 結果

2.1 RFA前常規超聲與CEUS比較 RFA前，常規超聲測量腫瘤大小為1.0～4.0 cm，中位數為2.4 cm；CEUS測量腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數為2.6 cm。28個病灶中有17個病灶CEUS測量的范圍均不同程度大于常規超聲。RFA前，常規超聲檢查腫瘤邊界28個病灶中有14個病灶邊界顯示不清晰，而CEUS檢查腫瘤邊界28個病灶全部顯示清晰。

2.2 RFA后影像學檢查 27例患者28個病灶，治療后24 h或1個月內行CEUS或增強CT/MRI檢查，除1例未完全滅活外，其余27個病灶提示完全滅活。RFA后,增強影像學完全滅活表現為：消融灶在動脈期、門脈期及實質期邊界清晰，均呈無增強；未完全滅活的增強影像學表現為：消融灶周邊動脈期可見結節狀增強，門脈期及實質期減退。見圖3、圖4。

2.3 RFA治療結果 經RFA治療后， 27個病灶完全滅活，有效滅活率達96.4%。1例未完全滅活，可能為腫瘤較大且形狀不規則、布針位置略有偏差造成的。

2.4 不良反應 本組27例患者均未發生嚴重并發癥。3例術后出現少量胸水，術中胸腔液體可能為保護膈肌人工注射的液體,未給予特殊處理。

3 討論

RFA是安全有效的微創治療方法，已廣泛應用于臨床，并已成為腫瘤的聯合治療方法之一[4]。RFA主要適用于不適合手術治療(不能或不愿手術切除、手術切除困難或無法耐受手術)的單發腫瘤徑≤5 cm或多發腫瘤數量不超過3個、最大徑≤3 cm的肝癌患者，且無血管、膽管癌栓，腫瘤距肝門部管道或胃腸道的距離至少為5 mm[5]。CEUS對RFA治療過程中的每一步都具有顯著的促進作用，有助于取得最佳的療效。

3.1 RFA前的應用價值 肝臟腫瘤RFA治療的成功率受腫瘤的大小、位置、形態及浸潤范圍、分期等諸多因素的影響，消融超過腫瘤邊界0.5～1.0 cm的安全范圍會有效降低腫瘤的復發率[6]。因此，RFA前確認腫瘤大小及實際浸潤范圍尤為重要。常規超聲雖然可以通過腫瘤大小、回聲、彩色血流進行初步判定，但是對邊界不清，形態不規則的腫瘤常有測量誤差。本組60.7%(17/28)的病灶CEUS增強范圍不同程度增大，與陳敏華等[7]報道相符。CEUS能較全面的顯示腫瘤的灌注情況，對需要RFA治療的病灶做出定量診斷，較客觀的顯示腫瘤的大小、形態、邊界，有助于分辨腫瘤與其周圍腸管、膽囊、膈肌等的關系，為采用相應的治療方法，減少對周圍重要臟器的熱損傷提供可靠依據，具有與增強CT同樣的效果。本研究在CEUS的指導下，RFA前準確制定了消融方案，根據腫瘤大小合理規劃布針方式，盡可能用最少布針的點數達到完全覆蓋腫瘤的目的。對于形狀不規則的腫瘤，適當增加或調整布針點數和位置。本組中1例腫瘤(長徑4.1 cm)形態極不規則，且位于S4區，選擇布Celon針2組共6點，達到了完全覆蓋腫瘤、一次性滅活的目的。

3.2 RFA后的應用價值 RFA成功的關鍵在于徹底滅活腫瘤，所以準確評價RFA療效尤為重要。常規超聲可以觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲以及病灶內血供情況，但是無法明確判斷病灶是否滅活。目前，臨床上多用增強CT和MRI作為評估RFA治療療效的主要影像依據。但不適宜RFA后即刻檢查判斷療效，且不宜短期內反復多次檢查。CEUS對于介入治療的患者的臨床治療具有明確的指導意義[8]，可以靈敏的判斷FRA后腫瘤壞死的程度，還可以早期進行針對性的補充治療。對腫瘤殘留復發者，均可在CEUS指導下進行再次RFA治療，從而獲得最佳的療效。本組1例肝右葉HCC患者第一次RFA后CEUS復查發現腫瘤殘留，第二次在CEUS指導下準確定位殘留病灶再次行RFA治療，術后復查，RFA灶完全滅活。

綜上所述，采用多種綜合治療方法提高肝癌患者生存率，改善生活質量，是多年來肝癌治療的重要研究課題。RFA與手術切除治療肝腫瘤相比較[9]，前者具有安全性更高、適應證更廣、較少發生嚴重并發癥等優點。CEUS指導RFA，為術前確認治療范圍、確定治療方案以及術后療效分析等方面提供了更可靠、更精確的依據。

[1] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[2] 陳敏華.肝癌射頻消融基礎與臨床[M].北京:人民衛生出版社,2009:210.

[3] 嚴昆,陳敏華.肝惡性腫瘤射頻消融治療的方法及應用價值[J].中國醫療器械信息,2002,8(6):20-22.

[4] 陳嵐芬,李丹丹,黃進,等.超聲引導單極冷循環射頻消融聯合TACE治療肝癌的對比研究[J].中國超聲醫學雜志,2014,30(3):238-242.

[5] 于杰,梁萍.微波與射頻消融的技術現狀和肝癌臨床治療對比[J].醫學研究雜志,2008,37(10):21-24.

[6] Gazelle GS,Goldberg SN,Sclbiati L,et al.Tumor ablation with radio frequency ablation energy[J].Radiology,2000,217(3):633-646.

[7] 陳敏華,楊薇.超聲造影對射頻消融治療肝癌的應用價值[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2010,7(1):1-3.

[8] 張立平,楊斌.實時從超聲造影在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應用[J].安徽醫學,2012,33(10):1353-1355.

[9] 喻宗繁,萬圣云,耿小平,等.射頻消融治療肝癌的療效[J].安徽醫學,2014,35(1):44-47.

(2014-08-25 收稿 2015-01-07 修回)

Clinical application of radiofrequency ablation for hepatic malignant tumors under guidance of contrast-enhanced ultrasound

LiuDandan,ZhangHuiping,WangXiangqian,etal

DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofMaanshan,Maanshan243000,China

Objective To evaluate the efficacy after radiofrequency ablation (RFA) for hepatic malignant tumors under the guidance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Methods Twenty-seven patients (28 nodules) including 20 patients of primary hepatocellular carcinoma and 7 patients of metastatic carcinoma were selected, and each patient underwent CEUS before RFA to determine the size and location of the tumor. The diameter of the tumor was 1.3～5.2cm (median,2.6 cm). Results After treatment for 1 day or 1 month of enhanced imaging, except for 1 case of tip residual tumor, 27 nodules were completely inactivated, and the effective inactivation rate was 96%. No serious complications during and post operation, a small amount of pleural effusion occurred in 3 cases, not given special treatment. Conclusion CEUS-guided RFA appears to be a safe, reliable, minimally-invasive procedure for the treatment of malignant hepatic tumors.

Contrast enhanced ultrasound; Radiofrequency ablation; Hepatocellular carcinoma

安徽省馬鞍山市科技計劃項目(項目編號：2012-Y-03)

243000 安徽省馬鞍山市立醫療集團人民醫院超聲科(劉丹丹，張惠萍，汪向前，孫婷)， 普外科(尹毅)，病理科(陶自堅) 100142 北京大學腫瘤醫院(北京市腫瘤防治研究所)超聲科(吳薇)

張惠萍,zhhpah@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.007