化解河南省基層衛生人力資源建設難題的對策研究

摘 要：基層衛生工作是保障人民群眾享有基本醫療衛生服務的基礎工作。衛生人力資源建設關乎基層衛生工作的效果，關乎醫改工作的成敗。如何更好地做好基層衛生人力資源建設工作，滿足人民群眾的醫療衛生需求，是今后一個時期醫學教育界需要認真面對的重點課題。

關鍵詞：基層衛生人力資源 醫學教育 對策研究

中圖分類號：F240 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-248-03

一、河南省基層衛生人力資源現狀及分析

近年來，隨著我國衛生人力資源總量持續增長，每千人口衛生技術人員比例不斷上升，基層衛生人員總數不斷增加，河南省基層衛生人力資源建設也取得了很大的進步，但仍然存在一系列的問題。

1.地區間的差異仍然很大，本質上仍然是城市與農村的衛生人力資源配置不平衡問題。以醫生為例，我國衛生人力資源大都集中在城市和城區。據2000年對我國各省份千人醫生數的統計，除北京（3.4）、上海、天津、山西四地超過2人外，其他省份都在0.9人至1.9人的范圍內，河南、福建、貴州三地均為0.9人，排在全國末席？譹？訛，地區之間、城市與農村之間的衛生人力資源分布不平衡表現的非常明顯。截至2014年底，全國衛生人員總量已達1022.5萬人，衛生技術人員757.9萬人，其中執業（助理）醫師數289.2萬人，每千人口執業（助理）醫師數達到了2.12人，但城鄉之間衛生人力資源分布不平衡的狀況并沒有得到根本改變。據2014年的統計，每千人口醫師數量，北京排在第一位為4.06人，已經達到國際水平。？譺？訛與此同時，2014年河南省每千人口醫生數量也達到1.5人，實現了較快的增長，但與東部沿海經濟發達省份相比仍存在較大差距，在中西部省份中也處于下游水平。在河南省內部，地區間差異也比較懸殊，鄭州市的每千人口醫生數遠遠領先于其它地市，這是在規模方面的比較。城鄉醫生構成在質量方面也存在較大差異，執業（助理）醫師主要集中在城市、城區，而鄉村中醫療技術人員的主要構成是鄉村醫生和衛生員，他們在專業技術水平方面與職業醫師存在較大的差異。

2.作為鄉村衛生工作主力軍的鄉村醫生隊伍建設還存在很多問題。據河南省地方經濟社會調查隊近期對全省鄉村醫生隊伍建設專項調查的數據顯示，近年來，河南省鄉村醫生隊伍建設得到了長足發展，取得了顯著成績。2014年全省平均每千人擁有1.5名醫生，超過了2011年出臺的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中所規定的“原則上每千人口配置1～1.2名鄉村醫生，每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業，實現鄉村醫生全覆蓋”的要求。

但是，調查中發現的問題也不容忽視。八成鄉村醫生對收入不滿意。由于村級衛生室實行了基本藥物零利潤，鶴壁市大多數鄉村醫生的收入主要從基本藥物補助、一般診療費、公共衛生服務經費三個方面中獲得。部分村醫反映收入低于醫改前自己開私人診所時的年收入。在收入滿意度方面，訪問的35名鄉村醫生中，有28人對目前收入不滿意，占80.0%;有7人對目前收入滿意，占20.0%。調查數據表明，鄉村醫生隊伍中30～50歲的占71.4%，他們經驗豐富，處在從醫的“黃金時段”。但是新生力量明顯不足，后繼乏人，年齡偏大，有出現斷層的趨勢。調查的35名鄉村醫生中，30歲以下的沒有1人;而50歲以上的占28.6%。調查顯示，半數鄉村醫生不希望下一代繼續從事鄉村醫生工作，鄉村醫生的下一代中七成不愿從事鄉村醫生工作。鄉村醫生多是半農半醫的“草根”醫生，除了承擔村民診療工作外，他們還承擔本村的公共衛生服務工作，醫療風險大、收入低、退休后待遇低是他們不愿從事鄉村醫生工作三個主要原因。？譻？訛

外來人員補充到鄉村醫生隊伍比較困難。大部分大中專畢業生不愿意到農村就業。人才引進機制不暢，少數愿當鄉村醫生、也具備資質的人，不一定能被村委會聘用，一般鄉村醫生多是本村人，非本地人很難在異鄉被村民接受，這也給一些愿意做鄉醫的大中專畢業生形成了無法逾越的障礙。另外，鄉村醫生雖然不能稱為專業意義上的全科醫生，但他們提供的醫療服務模式卻是“全科醫療”式的，是內外婦幼各科整合的綜合服務。這就要求鄉村醫生具備醫、藥、防、護等方面的基本素質和技能。相對于農村居民的醫療需求，目前的鄉村醫生的學歷程度偏低，技術水平偏低。？譼？訛綜上，鄉村醫生隊伍仍然處于不穩定的狀態，表現也不盡如人意。

3.城區一線醫療機構中聘用非衛生技術人員從業的情況屢有發生。雖然城市和城區對衛生人才的吸引力與鄉村比要大很多，但處于城市一線的街道衛生服務中心（站）、門診部、診所等醫療機構也面臨著執業（助理）醫師人員不足的問題。就近年來的衛生執法情況來看，聘用非衛生技術人員從業的情況主要出現在這些醫療機構。造成這種現象的原因有：一是這些醫療機構雖然處于城市或城區，但處于基層，各基層的發展情況不一，對衛生技術人員的吸引程度也不一致;二是對執業（助理）醫師來說，在一線基層單位就業，在自己的收入、職業規劃和發展、被認可度方面都存在很多長遠的不利影響;三是國家出臺《鄉村醫生從業管理條例》，通過降低學歷和考試標準，建立了鄉村醫生準入制度，作為對《執業醫師法》的補充和“妥協”，部分解決了鄉村衛生技術人員不足的問題，但城市和城區不享有這種“優惠政策”。

二、吸引衛生人力資源向基層流動的理論構建

醫療衛生屬于典型的知識密集型行業，對于專業技術人員的投資回報將會遠大于對于基礎設施的投資，鑒于此，國際上對于基層衛生人力資源建設都比較重視。

1.基層衛生人力資源建設過程中的工作意愿理論。實踐證明，強制性政策無法為基層衛生人力資源建設提供長效機制。在自由選擇工作環境的大前提下，工作意愿是影響基層衛生人力資源最主要的因素。這種意愿受工作地點、工作條件、收入水平、社會地位及晉升機會等諸多因素的綜合影響。？譽？訛為了深入了解衛生技術人員的工作意愿因素，近年來國際上采取離散選擇試驗（DCE）來測量工作意愿。該方法借助統計分析，可量化比較各類影響因素對衛生技術人員工作意愿的相對重要性，目前在部分國家應用已經得出相關結果。馬拉維運用DCE方法，發現影響護理專業人員工作意愿的前三位因素為：月收入、繼續教育機會和住房條件。而在英國的研究發現，工作量是關鍵因素。越南采用DCE方法研究發現，工資待遇水平是影響衛生人力資源工作意愿核心要素，但對于應屆醫學畢業生而言，最看重的卻是職業發展前景。？譾？訛目前，我國的研究主要集中在基層衛生人力資源流失的現狀上面，對于工作意愿這一導致人力資源流失的關鍵因素的探討尚不系統和深入。

2.“激勵因素+保健因素”（雙因素理論）。目前，我國對于基層衛生人力資源管理多是側重于用制度化的手段提高基層衛生技術人員的服務質量和服務數量，未將其作為公共衛生政策和體系的服務對象看待，沒有真正深入了解他們的內部需求。美國心理學家Herzberg提出了“激勵因素+保健因素”（雙因素理論）？譿？訛，我國基層衛生人力資源現狀用這個理論分析，我們會發現：“激勵”缺乏與“保健”不足并存，是造成衛生人力資源向基層流動不暢的主要原因。對衛生技術人員的“激勵”因素與前節工作意愿部分多有重合，筆者在此不再贅述。

預防和保健工作是基層一線衛生工作的重點，也是我國衛生工作的指導方針，進入21世紀，隨著經濟和社會發展，有限的衛生資源與群眾日益增長的健康需求之間的矛盾越來越突出，預防和保健工作的重要性凸顯，但是這在我們對衛生人力資源的管理中尚未得到充分體現。當前，醫學教育的重點放在如何治療疾病，而不是預防為主，醫學生的課程設置中有關防保的內容過少，專業學生、師資所占比重過小。相關預防、保健、康復未廣泛開展，全科醫生培養滯后。在職培訓方面，國家衛生投入過分側重醫療，防保經費不足，從而造成培訓跟不上，醫務人員康復、保健知識不能適應實際需要，專業人才缺乏等一系列問題;另一方面，經濟利益的驅動也會影響防保培訓。單位選派培訓人員時，臨床醫生獲得更多的培訓機會，而防保人員由于不能為醫院創造直接的經濟效益，培訓機會較少。對“保健因素”重視不夠，也是衛生技術人員向基層流動的瓶頸之一。

3.美國在推動衛生技術人員向基層流動方面采取的一些措施。為促進衛生技術人員向基層流動，美國聯邦和各州出臺了一系列的政策，主要涉及到醫學教育改革和經濟激勵兩方面內容？讀？訛。

醫學教育改革方面，主要采取以下措施。第一，農村衛生人才項目：選拔農村地區高中十一年級的學生參加夏令營。提前讓學生接觸針對農村地區的醫學專業，從而幫助他們培養專業學習興趣。第二，少數族群農村衛生培養項目：為該地區學生提供暑期醫學知識課程，通過加強對這一地區學生的培訓，幫助其順利通過醫學院的入學考試。第三，農村醫療人才項目：針對大學一年級學生，被錄取的學生，在大四學年進入碩士學位教育，課程主要涉及社區醫療、流行病防治、健康管理和環境健康教育。

經濟激勵措施方面，可分為直接補貼和間接補貼兩種。直接補貼有國家衛生服務團隊，主要負責為貸款補償計劃和Medicare紅利激勵項目。前者幫助在農村地區提供醫療服務的醫務人員償還在醫學院校學習期間的貸款，后者規定在衛生人力短缺地區或者較偏遠農村地區工作的醫務人員可以從醫療服務收入中抽取一定比率的獎勵。2009年，國家衛生服務團隊共支出1.35億美元用于資助39名新錄取醫學生和償還977名選擇到醫師缺乏地區工作畢業生學習期間的貸款。

三、促進河南省基層衛生人力資源建設的相關策略

影響基層衛生人力資源建設的因素有很多種，對應的策略也非常多，筆者重點就醫學教育方面展開論述。

1.由“重專業教育”向“專業教育與人文關懷并重”轉變。高等醫學教育囿于傳統觀念的束縛，培養目標定位對基層單位人才需求不夠重視，把培養“研究型”和“高精尖”人才作為主要辦學宗旨。高等醫學院校應為學生培養人文精神與奉獻精神創造條件，應在培養人文關懷教育中改變死讀書和刻板的實驗室的教育模式。將加強醫德教育與為適應當前衛生體制改革與發展以及醫學模式轉變的需要，大力加強醫德教育，使受教育者盡早確定自我培養目標和發展方向;培養醫學生新的就業觀點，強調衛生人才的社會適應性。積極引導受教育者樹立正確的人生觀、世界觀，使醫學生認識到基層的廣闊天地，同樣大有可為。

學校要幫助醫學生建立完善的職業生涯管理體系，為基層衛生人員職業發展和晉升需求，規劃教育領域的有效途徑。針對河南省基層衛生人員對于職業發展與晉升的現狀和差異，制定具體的政策。加強與衛生部門的協同與配合，處理好教育、培養、考試、聘用、執業注冊各個環節的銜接問題，查找出影響基層衛生人員職業發展的現實問題，與衛生部門溝通解決，激發醫學生赴基層工作的熱情。

2.由“重醫療教育”向“醫療與防保教育并重”轉變，由“精英教育”向“需求教育”轉變。醫學模式的轉變與社會發展變革對衛生人才需求的轉變并未在高等醫學教育過程中予以充分的重視。預防和保健、康復工作是基層衛生工作的重點，也成為當今社會的一項重要需求。目前，高等醫學教育培養的畢業生與社會對衛生專業人才的要求不匹配，造成本已稀缺的資源存在二次浪費的情況。目前在醫學院校設置中，預防、保健、康復類專業和課程比重相對較少。

從本省實際情況出發，針對社區、農村社會特點、人口對健康的需求、衛生工作和人才現狀等，調整學科結構，拓寬專業領域。如創建或組建社區（農村）醫學、社區（農村）保健與護理學、社區（農村）衛生事業管理學等專業，并從學制、培養目標、教學計劃、課程設置及教學管理等諸多方面進行全新設計，打破傳統模式，培養能應對基層居民健康需求和工作條件與環境的“下得去、用得上、留得住”的新型人才，為基層培養知識結構合理、醫療技能熟練和能應對基層衛生事業發展需要的多種專業人才。

3.對在基層執業的醫學生和鄉村醫生提供各種優惠政策。一是參照國家免費教育師范生制度，制定免費教育醫學生制度，在河南省一些基層醫療技術人員缺口嚴重的地方率先試點。免費教育醫學生入學前與醫科院校、生源所在地衛生行政部門簽訂三方協議，承諾畢業后從事基層衛生工作10年以上，且要在農村地區執業2年以上。省財政負責安排醫學生在校期間的學費、住宿費，并發放生活補貼。在相關地市級政府的統籌下，落實免費醫學生的醫師崗位，免費醫學生在畢業后必須到社區衛生服務站、村衛生室等醫療機構任職，確保每一位免費醫學生有編有崗，地方政府和農村要為免費醫學生到農村執業提供周轉住房。市級衛生行政部門劃定免費醫學生就業的基層醫療機構范圍，免費醫學生可以在此范圍內流動。未按協議從事基層衛生工作的免費醫學生，要按規定退還相應的教育費用并繳納違約金。省級衛生行政部門負責履約管理，建立誠信檔案。二是為在基層執業的醫學生和鄉村醫生提供更多的進修和培訓機會。免費醫學生在協議規定服務期內，一般不得報考脫產研究生。但可被錄取為相關醫學專業學位研究生，在職學習專業課。調整課程學習方式，可采取遠程教育和假期集中授課。創新在職醫學碩士研究生培養模式，采取醫科院校與地方政府、基層醫療機構合作培養碩士研究生的新機制，共同研究和實施培養方案，切實提升技術水平。我國《鄉村醫生從業管理條例》規定，鄉村醫生至少每兩年接受一次培訓，具體由縣級人民政府衛生行政主管部門負責組織實施。該項培訓應該由衛生行政部門和醫學院校（及其附屬醫院）形成合力，建立長效機制，根據本行政區的實際情況和鄉村醫生的名冊，制定2年期的滾動培訓計劃，既要提升鄉村醫生的理論水平，更要提升其動手實踐能力。

[基金項目：河南省教育廳中原經濟區建設專項課題，課題名稱：探索中原經濟區城市綜合醫療機構和社區衛生服務機構分級醫療的實現途徑，課題編號：2011ZY75。]

[作者簡介：顧顏勝（1978—），男，新鄉醫學院人事處，經濟師，主要研究方向為人力資源管理。]

（責編：若佳）