肩峰撞擊征的關節鏡下治療療效分析

陳少健等

[摘要] 目的 觀察分析肩峰撞擊征在關節鏡下行肩峰成形術的臨床療效。 方法 回顧性分析采用關節鏡下行肩峰成形術治療的52例肩峰撞擊征患者的臨床資料，采用Neer評分法評估，對手術前后的評分結果進行統計學處理。 結果 52例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均9個月，術前 ≤70分為差34例，71～79分為中14例，80～89分為良4例；術后隨訪，71～79分為中23例，80～89分為良 24例，>90分為優 5例，術前Neer評分（55.25±19.00）分，術后為（81.13±6.28）分，差異有統計學意義（t=-9.33，P<0.05）。所有患者在最后隨訪的時候都對手術結果表示滿意。 結論 通過關節鏡下肩峰成形術.可以有效緩解肩峰撞擊征患者疼痛并改善活動度，患者對肩峰下成形術耐受較好，術后康復快，并發癥少，風險低。

[關鍵詞] 肩峰下撞擊；微創；關節鏡

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0093-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of arthroscopic acromioplasty treatment for subacromial impingement syndrome（SAIS）. Methods A total of 52 patients who had SAIS were studied in our hospital by using the Neer score evaluation， the results of the pre-operative and post-operative scores were statistically analyzed. Results All the 52 cases were followed up， the follow-up ranged from 3 to 24 months with an average of 9 months. According to the Neer scoring system， 34 cases less than 70 points in the pre-operation were poor， 14 cases with 71-79 points were fair， 4 cases with 80-89 points were good. And 23 cases with 71-79 points in the post-operation were fair， 24 cases with 80-89 points were good， 5 cases with more than 90 points were excellent. The Neer score was （55.25±19.00） before operation， and （81.13±6.28） after operation. There was a significantly statistical difference （t=-9.33， P<0.05）. Conclusion The pain and activity of the patients were improved by the arthroscopic acromioplasty. And it has many advantages， such as faster post-operative recovery， low risk of complications and so on.

[Key words] Subacromial impingement syndrome； Minimally invasive； Arthroscopy

肩峰撞擊征是肩關節常見的運動損傷以及退行性損傷疾病之一，對于肩峰撞擊征，肩峰減壓術即肩峰成形術已被證明是有效的治療手段，關節鏡下進行肩峰成形，具有創傷小、恢復快的優點。隨著肩關節技術的不斷成熟和進步，2009年4月～2014年7月在我院關節外科肩關節鏡下行肩峰成形術治療肩峰撞擊征的患者，臨床結果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組52例，男34例，女18例，年齡26～79歲，平均56歲。左肩30例，右肩21例，雙肩患者1例，一期手術治療。患者均肩關節周圍疼痛，上舉困難伴疼痛，肩關節前屈活動60°～90° 25例，90°～110° 25例，110°～140° 2例。疼痛弧試驗陽性41例，Neer征陽性49例，Hawkins征陽性31例，病程12～36個月，平均15個月，經過理療、非甾體鎮痛藥物等保守治療或封閉、小針刀等治療無效或效果差。52例術前MRI檢查，MRI片上均有肩峰前外側角下方積液信號。根據Bigliani肩峰形狀分類標準[1]岡上肌出口位示Ⅰ型平坦肩峰2例，Ⅱ型弧形肩峰 46例，Ⅲ型鉤狀肩峰 4例。

1.2 手術方法

側臥位，后傾25°～30°，患側肩關節外展并于中立位牽引固定，全身麻醉狀態下檢查患肩穩定性及活動度，標出肩峰、肩鎖關節和鎖骨遠端的輪廓及工作通道的定位，常規后入路行盂肱關節檢查，排除或治療肩關節內其他病變，然后行肩峰成形術。套管擴大并松解肩峰下滑囊，等離子冷凝電刀和刨刀清理增生滑膜及滑囊，顯露肩峰前外側角、喙肩韌帶、肩袖，確定肩峰前緣、內外側緣和后緣，確定需要去除的骨贅范圍，電削磨頭從外或后側入路打磨肩峰骨贅，術中上舉外展以確定無撞擊，術中廣泛切除肩峰下滑囊。探查肩鎖關節，如骨贅形成，予以切除。如有肩袖損傷，長度大于1 cm，超過全層的50%撕裂，予肩袖修補術。

1.3觀察指標

采用Neer評分法[2]，根據肩關節疼痛、功能、運動范圍、解剖（包括旋轉、成角、關節吻合不佳、大結節上移、內固定斷裂、肌炎、骨不連、缺血性壞死）四個方面評分，總分100分，>90分為優，80～89分為良，71～79為中，≤70分為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后第1～3天在無痛下，開始肩關節被動鍛煉，鍛煉后立即冰敷，第4天開始主動鍛煉，以后逐漸加大活動范圍，在3～4周，肩關節盡可能恢復正常活動范圍。52例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均9個月，術前Neer評分≤70分34例，71～79分14例，80～89分4例；術后最后隨訪，71～79分23例，80～89分24例，>90分5例，術前Neer評分平均（55.25±19.00）分，術后平均（81.13±6.28）分，差異有統計學意義（t= -9.33，P<0.05）。見表1。

3討論

3.1 肩峰撞擊征的病因

肩峰下關節又稱第二肩關節，由肩峰、喙突、喙肩韌帶構成喙肩弓，其內有滑囊并有岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱通過。導致肩峰撞擊征不僅有內在的病因，也有外在病因[3]。內在病因，先天的解剖異常包括鉤形肩峰、骨性肩峰和肩峰-肱骨頭間距減小等可能使肩峰下間隙狹窄。外在病因：肩袖的疾病或外傷包括撕裂、肌腱炎、肌腱病等使肱骨頭上移導致撞擊的產生，外傷后或隨年齡增長而形成骨刺而導致的繼發的慢性撞擊。肩關節的不穩定，導致的肩袖、盂唇及骨骼的損傷，以至繼發的慢性撞擊。增厚的喙肩韌帶、肩鎖關節及肩峰下方骨贅、肱骨大結節增生等均可引起撞擊[4]。

3.2肩峰撞擊征的診斷

肩峰撞擊征查體專有體征包括疼痛弧試驗，Neer征及Hawkins征等，其中Neer征和Hawkins征較為敏感，疼痛弧征為特征性的體征[5]，結合撞擊征試驗陽性可以做出臨床診斷。岡上肌出口位片也稱肩胛骨“Y”位征，能清楚顯示肩的形成和岡上肌出口的形態。根據Bigliani肩峰形狀分類標準[1]Ⅰ型平坦形、Ⅱ型弧形、Ⅲ型鉤狀肩峰，而且認為Ⅱ、Ⅲ型更易發生肩峰撞擊征，本組病例中Ⅱ、Ⅲ型肩峰占96.15%（50例），說明肩峰形狀是本癥的危險因素。但Aydin A等[6]研究，肩峰形狀在肩峰撞擊征中并不起重要作用。對于肩峰的厚度，Millstein 和Snyder等[7]也有研究，依據岡上肌出口位測量的肩峰厚度，把肩峰分為三型。A型：肩峰厚度小于8 mm；B型：肩峰厚度8～12 mm；C型：肩峰厚度大于12 mm。該分類可指導手術醫師手術時去除肩的骨量，避免發生醫源性肩峰骨折。

3.3 肩峰撞擊征的治療

肩峰撞擊征首選保守治療，并能取得滿意的療效，包括休息、冰敷、理療、封閉等治療。以前開放手術取得較好的療效，但存在較大損傷。隨著肩關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下肩峰成形術成為治療肩峰撞擊征的標準手術。自1987年Ellman[8]首先報告該術以來，現已經廣泛開展，Peter Biberthaler[9]、Rahul Bhattacharyya[10]、Karl Lunsj[11]等報道手術效果良好，關節鏡下肩峰成形術要達到滿意的療效應包括：①廣泛、徹底地切除肩峰下滑囊；②切除或切斷喙肩韌帶；③前肩峰下減壓術；④切除肩鎖關節骨贅；⑤必要時行肩袖修補術。對手術中如何判斷在肩峰下間隙，我們有些自己的經驗，首先我們用圓筒管緊貼在肩峰下面，盡可能擴大并分離粘連的關節滑囊及增生的滑膜。但關節鏡進入后，有時我們發現鏡下全是肉紅色的組織，起初我們認為是岡上肌纖維，但經過仔細的分辨，確認是增生的滑膜組織，如果開始不能確定是肌肉組織還是滑膜組織，可以用刨刀緊貼肩峰下面，缺口正對肩峰，打開吸引器進行試探性的刨削，隨著刨削的進行，可以看見大量的肉紅色增生滑膜組織被刨削，裸露在鏡下的是岡上肌纖維。打磨掉多少肩峰骨質比較好？對Snyder分類為A型的肩峰，我們建議打磨骨質不能太多，以避免發生醫源性骨折，這時需盡可能地切斷喙肩韌帶及增生的滑囊。對B型和 C型肩峰可以打磨較多，術中打磨時保持肩關節中立位，上舉外展肩關節示關節是否存在撞擊。

綜上所述，雖然關節鏡下肩峰成型術手術難度較大，但是視野廣、創傷小，盡可能保留肩關節原有靜力裝置結構，尤其是第二肩關節的完整性，并保留三角肌在肩峰上附著點，保留肩關節動力裝置，對因肩袖較弱而發生肱骨頭向上半脫位具有重要意義，有利于早期功能鍛煉，恢復功能。

[參考文獻]

[1] Bigliani LU，Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J]. Orthop Trans，1986，10：216-228.

[2] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures：Part I.Classification and evaluation[J]. J Bone Joint Surg，1970， 52：1077-1130.

[3] 王斌，范振華. 肩峰下撞擊綜合征的病因[J]. 國外醫學物理醫學與康復學分冊，2002，22（3）：121-128.

[4] Soslowsky LJ，Carpenter JE，Bucchieri JS，et al. Biomechanies of the rotator cuff[J]. Orthop Clin North Am，1997，28（1）：17-30.

[5] Cals M，Akgun K，Birtane M，et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome[J]. Ann Rhcum Dis，2000，59（l）：44-47.

[6] Aydin A，Yildiz V，Kalali F，et al. The role of acromion morphology in chronic subacromial impingement syndrome[J].Acta Orthop Belg，2011，77（6）：733-736.

[7] Millstein ES，Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tear[J]. Orthop Clin North Am，2003，（34）：507-520.

[8] Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression：Analysis of one to three-year results[J]. Arthroscopy，1987，3：173-181.

[9] Peter Biberthaler，Marc Beirer，Sonja Kirchhoff，et al. Significant benefit for older patients after arthroscopic subacromial decompression：A long-term follow-up study[J]. Int Orthop，2013，37（3）：457-462.

[10] Rahul Bhattacharyya，Kimberley Edwards，Angus W Wallace. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome：A cohort study[J]. BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）：324.

[11] Karl Lunsj，Marie Bengtsson，Anders Nordqvist， et al. Patients with shoulder impingement remain satisfied 6 years after arthroscopic subacromial decompression：A prospective study of 46 patients[J]. Acta Orthop，2011，82（6）：711-713.

（收稿日期：2015-01-07）