重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病運動與非運動癥狀的影響

許宏俠　王曉雪　劉欣欣

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病患者運動及非運動癥狀的影響。 方法 選擇帕金森病患者43例為研究對象，其中22例患者予常規(guī)藥物治療（對照組），21例患者在藥物治療基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（研究組）。比較兩組患者治療前后運動及非運動指標變化情況。 結(jié)果 研究組患者治療1個療程后、治療后1個月、治療后3個月UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及總分均顯著下降（P<0.05）。 結(jié)論 在抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病，能夠顯著改善患者的運動及非運動功能。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；帕金森??；運動；非運動

[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0087-03

[Abstract] Objective To discuss effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on movement and non-motor symptoms for Parkinson's disease. Methods A total of 43 cases with Parkinson's disease were selected， among whom， 22 cases of control group were treated by conventional drug therapy， and 21 cases of study group were treated by r-TMS based on conventional drug therapy. Movement and non-motor symptoms before and after treatment of two groups were compared. Results UPDRS Ⅰ， UPDRS Ⅱ， UPDRS Ⅲ and total scores of study group after a course of treatment， one month， three months were lower apparently than control group（P<0.05）. Conclusion Movement and non-motor symptoms can improve apparently with rTMS based on conventional drug therapy for Parkinson's disease.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation； Parkinson's disease； Movement； Non-motor

帕金森病（PD）又名震顫麻痹，是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一。PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，DA減少≥70%時產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對亢進，DA與ACH平衡失調(diào)[1，2]。經(jīng)顱磁刺激首次于1985年應(yīng)用于臨床，這種局部磁場脈沖通過頭皮以及顱骨，在神經(jīng)組織產(chǎn)生環(huán)形的感應(yīng)電流，導(dǎo)致神經(jīng)細胞發(fā)生去極化[3，4]。隨后重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在臨床上應(yīng)用，其被認為是一個無創(chuàng)、有效、安全的治療方法。本研究選擇21例患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，與單純藥物治療患者的臨床療效進行比較。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年5月在我院治療的帕金森病患者43例為研究對象。納入標準：①符合帕金森病診斷標準，起病緩慢，除運動遲緩?fù)猓邆潇o止性震顫、肌強直、姿勢步態(tài)異常三項中至少一項，左旋多巴治療有效；②H-Y評分為Ⅰ～Ⅲ級；③配合治療即隨訪；④無癲癇病史及腦部手術(shù)病史等。排除標準：①關(guān)節(jié)炎、精神病、慢性疲勞綜合征、癡呆、神經(jīng)肌肉疾病、腦卒中、多發(fā)性硬化病及其他病因?qū)е碌倪\動障礙；②合并嚴重的心肝腎肺部疾??；③影像學檢查結(jié)果顯示紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦白質(zhì)異常、腦積水等；④運動性震顫、不明原因暈厥、發(fā)病后智能快速下降的患者。共有43例患者納入研究，其中21例患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療為研究組，22例患者僅予常規(guī)抗帕金森藥物治療為對照組。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2治療方法

對照組患者給予常規(guī)抗帕金森藥物治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。兩組患者對治療方法均知情同意。兩組在入組前均停服抗帕金森藥物12 h，然后進行Unified Parkinsons Disease Rating Scale（UPDRS）評分[5]，獲得基礎(chǔ)運動及非運動試驗結(jié)果。然后兩組均繼續(xù)服藥治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方法：患者坐位，放松，環(huán)境安靜。調(diào)整工作參數(shù)，刺激脈沖寬度0.1 ms，帶通（1～10）Hz。線圈中心放置在腦電圖10～20系統(tǒng)的Cz位置。采用刺激器最大輸出量的60%～80%進行刺激，在優(yōu)勢半球的對側(cè)手部記錄到最大運動誘發(fā)電位，用龍膽紫標記。將線圈紅中心位置放在標記處，刺激右側(cè)大腦半球時，線圈A面在上，順時針電場，刺激左側(cè)大腦半球時，B面在上，逆時針電場。A面及B面各刺激4 min，休息5 min，每天1次，1個療程10 d。刺激治療期間繼續(xù)口服抗帕金森藥物治療。病患抗帕金森藥物主要以多巴絲肼片（美多芭，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198）為主，0.125～0.25 g（3～4）次/d，多聯(lián)合應(yīng)用鹽酸普拉克索片（森福羅，德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊證號H20110069 H20110070）0.125～0.25 mg，3次/d，或吡貝地爾緩釋片（泰舒達，法國施維雅藥廠，國藥準字J20090075）50 mg，（2～3）次/d，部分加用鹽酸苯海索片（安坦，天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020224）及其他藥物。

1.3 評價方法

分別在治療前、1個療程后、治療1個月后及3個月后再次對患者精神、行為、情緒、日常生活活動、運動功能進行檢查。UPDRSⅠ檢查患者精神、行為和情緒等，UPDRSⅡ檢查患者日常生活活動，UPDRSⅢ檢查患者運動功能。每次評價前均停藥12 h，在“關(guān)”期進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后UPDRS評分

研究組治療后1個療程、治療后1個月、治療后3個月患者UPDRSⅠ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及總分均顯著下降（P<0.05）。見表2。

2.2不良反應(yīng)

所有患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良事件，無認知功能障礙，無癇性發(fā)作，患者心電圖、血壓、脈搏等檢查無異常。研究組有1例患者發(fā)生一過性頭痛，在刺激強度較高時發(fā)生，調(diào)整刺激強度后，癥狀消失。

3討論

帕金森?。≒D）又名震顫麻痹，是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一。流行病學顯示，患病率為（15～328）/10萬人口，>65歲人群約1%；發(fā)病率為（10～21）/10萬人口/年。PD病因及發(fā)病機制尚未明確，可能與年齡因素、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。PD病理改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體。PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，DA減少≥70%時產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對亢進，DA與ACH平衡失調(diào)。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，實際應(yīng)用中并不局限于頭腦的刺激，外周神經(jīng)肌肉同樣可以刺激，因此現(xiàn)在都叫它為“磁刺激”[6，7]。隨著技術(shù)的發(fā)展，具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激（rTMS）出現(xiàn)，并在臨床精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域獲得越來越多的認可。它主要通過不同的頻率來達到治療目的，高頻（>1Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1Hz）則是抑制的作用。根據(jù)TMS刺激脈沖不同，可以將TMS分為三種刺激模式：單脈沖TMS（sTMS）、雙脈沖TMS （pTMS）以及重復(fù)性TMS（rTMS）[8，9]。sTMS由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激發(fā)多個刺激，但是刺激間隔較長（例如10 s），多用于常規(guī)電生理檢查。pTMS以極短的間隔在同一個刺激部位連續(xù)給予兩個不同強度的刺激，或者在兩個不同的部位應(yīng)用兩個刺激儀（又稱作double-coil TMS，dTMS），多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的[10]。高頻率、高強度rTMS，可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，低頻刺激的作用則相反，通過雙調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病。被rTMS 刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和互相作用對多部位功能產(chǎn)生影響；對于不同患者的大腦功能狀況，需用不同的強度、頻率、刺激部位、線圈方向來調(diào)整，才能取得良好的治療效果。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)最初是被用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中[11-13]。單脈沖經(jīng)顱磁刺激已被應(yīng)用在研究中以獲得皮質(zhì)脊髓束發(fā)育、藥物反應(yīng)、運動功能控制、腦部病理生理環(huán)路等信息。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)磁刺激的出現(xiàn)，其逐漸被用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。楊家明等[14]研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥患者前額葉代謝物質(zhì)的影響，結(jié)果顯示10 Hz rTMS可以修復(fù)精神分裂癥患者受損的左側(cè)前額葉神經(jīng)元功能。李彩虹等[15]采用心理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（r-TMS）治療腦梗死后抑郁患者，結(jié)果顯示心理干預(yù)聯(lián)合rTMS治療能有效改善腦梗死后抑郁患者的臨床癥狀，促進其身心康復(fù)。在本次研究中治療1個療程后，患者運動及非運動功能均有顯著改善，與治療前比較差異顯著；治療后1個月各指標均有所回升，但仍然低于治療前；治療后3個月升高水平高于治療1個療程結(jié)束時，但仍然顯著低于治療前，說明在常規(guī)抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，能夠顯著改善患者的運動及非運動功能，并且這樣的治療效果在治療結(jié)束后相當長時間內(nèi)仍然有效。

綜上所述，在抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上家用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病，能夠顯著改善患者的運動及非運動功能，并且無明顯不良反應(yīng)，具有安全、有效的特點。

[參考文獻]

[1] 郁婷婷，黃衛(wèi). 帕金森病合并快速眼動睡眠行為障礙與認知功能相關(guān)性的研究進展[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（11）：1046-1048.

[2] 沈吉康，孔竹青. 帕金森病患者睡眠障礙臨床特征及影響因素分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（11）：49-51.

[3] 李莉. 氟西丁膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁療效分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（20）：105-106.

[4] 范小艷. 度洛西丁聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的效果[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（9）：102-103.

[5] 陳生弟. 帕金森病臨床新技術(shù)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1.

[6] 趙明慧，甘景梨，高存友，等. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥研究進展[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2014， 28（6）：521-523.

[7] 李宏建. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能改善卒中后手-臂功能[J]. 國際腦血管病雜志，2014，22（6）： 439.

[8] 梁普瑩，崔立謙，劉英華，等. 個性化健康教育聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病患者抑郁焦慮的干預(yù)[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20（14）：2043-2046.

[9] 陳靜，張長國，張紅波，等. 高頻與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病的臨床觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2014， 29（5）：464-467.

[10] 李艷紅，張國忠，李娜，等. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后失語[J]. 國際腦血管病雜志，2014，22（6）：426-428.

[11] Tremblay S，Beaule V，Proulx S，et al. Relationship be- tween transcranial magnetic stimulation measures of intracorti-cal inhibition and spectroscopy measures of GABA and gluta-mate+glutamine[J]. Neurophysiol， 2013，109（5）：1343-1349.

[12] 張瑋瑋，鄭菊陽，徐迎勝. 三重磁刺激技術(shù)對上運動神經(jīng)元損傷的評價作用[J]. 中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012，19（4）：256-259.

[13] 王悅. 三重經(jīng)顱磁刺激技術(shù)對肌萎縮側(cè)索硬化癥的診斷價值[J]. 泰山醫(yī)學院學報，2013，34（12）：905-907.

[14] 楊家明，李秋均，甘景梨，等. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥患者前額葉代謝物質(zhì)的影響[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學，2015，24（1）：1-3.

[15] 李彩虹，成紅學. 心理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后抑郁患者的療效觀察[J]. 中國醫(yī)學工程，2014， 22（6）：88.

（收稿日期：2015-03-03）