低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床效果及對新生兒結(jié)局的影響

鄧小梅　歐璐　向冬梅　徐穎媚　陳旭璇

[摘要] 目的 探討低分子肝素對胎兒生長受限（FGR）的臨床治療效果以及對新生兒結(jié)局的影響。 方法 選擇產(chǎn)檢時(shí)明確FGR的病例80例隨機(jī)分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），健康組（n=40）為同期正常孕婦40例；對照組常規(guī)治療，觀察組用低分子肝素治療，對比治療前后胎兒生長指標(biāo)的變化及各組新生兒結(jié)局。 結(jié)果 對照組治療前后胎兒雙頂徑增長值、頭圍增長值均低于觀察組及健康組（P<0.05）；觀察組、健康組之間的胎兒生長指標(biāo)增長值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組新生兒體重低于觀察組、健康組（P<0.05），觀察組與健康組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組、健康組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 低分子肝素能夠明顯改善FGR的胎兒宮內(nèi)生長情況，而且大大降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 胎兒生長受限；低分子肝素；新生兒結(jié)局

[中圖分類號] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0043-03

以往稱胎兒生長受限（Fetal growth restriction，F(xiàn)GR）為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，是胎兒由于各種因素的影響，生長發(fā)育情況未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，是臨床產(chǎn)科并不少見的并發(fā)癥之一。FGR增加了圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率，而且患兒發(fā)生糖耐量異常、心血管疾病等幾率增加[1]。隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對FGR的認(rèn)識也更進(jìn)一步，近年來用低分子肝素治療FGR的應(yīng)用較多，取得了一定的效果，本文旨在探討低分子肝素對FGR的臨床效果以及改善新生兒結(jié)局的作用，為產(chǎn)科防治本病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2014年5月于本院產(chǎn)檢及分娩的單胎孕產(chǎn)婦，病例組包括80例FGR患者，均通過產(chǎn)檢、B超、彩超多普勒超聲等診斷，孕30～32周，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。80例孕婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），另設(shè)健康組為40例無任何妊娠并發(fā)癥的正常孕婦，孕30～32周。所有孕婦及其家屬均知情本次調(diào)查，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意進(jìn)行本次研究。對比各組研究對象的年齡、孕周、孕產(chǎn)次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

病例組所有孕婦加強(qiáng)孕期營養(yǎng)，兩組均以維生素C片（哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H23021192）、葡萄糖注射液（黑龍江烏蘇里江制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20033470）、復(fù)方氨基酸注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057115）治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，對照組用復(fù)方丹參注射液16 mL（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z23021510）+葡萄糖250 mL靜滴，1次/d，連用10 d輔助治療。觀察組用皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20063910），qd，連用10 d輔助治療，繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)直至分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

所有孕婦治療前、產(chǎn)前1周均彩超測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，計(jì)算治療前后測量增長值；記錄新生兒胎齡、出生體重，新生兒不良結(jié)局包括急性胎兒窘迫、新生兒窒息（Apgar<7分）、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)兒死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒生長指標(biāo)比較

對比各組胎兒生長指標(biāo)，對照組vs觀察組：胎兒雙頂徑增長值（t=5.08，P=0.0001）、胎頭圍增長值（t=2.82，P=0.006）、腹圍增長值（t=0.69，P=0.49）、股骨長度增長值（t=0.19，P=0.85）；對照組vs健康組：雙頂徑增長值（t=5.59，P=0.0001）、胎頭圍增長值（t=3.36，P=0.001）、腹圍增長值（t=1.07，P=0.29）、股骨長度增長值（t=0.95，P=0.35）；對比觀察組、健康組的測量指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組新生兒結(jié)局比較

對照組新生兒體重顯著低于觀察組（t=4.72，P=0.0001），且顯著低于健康組（t=6.47，P=0.0001）。對照組急性胎兒窘迫2例，新生兒窒息6例，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率20.0%；觀察組新生兒窒息2例，發(fā)生率5.0%；健康組新生兒窒息1例，發(fā)生率2.5%；對照組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高于觀察組（χ2=4.11，P=0.043），且高于健康組（χ2=6.14，P=0.013），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組與健康組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.556），見表2。

3 討論

胎兒生長受限是圍生期主要并發(fā)癥之一，孕期檢查通過超聲診斷可對FGR進(jìn)行診斷、早期預(yù)測[3]。研究表明，F(xiàn)GR病例發(fā)生死胎、死產(chǎn)的幾率增大，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率也有增加趨勢[4]。胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)[5]。影響孕32周前后胎兒生長受限的相關(guān)因素很多，及時(shí)針對高危孕婦進(jìn)行干預(yù)治療，能對FGR產(chǎn)生積極影響[6]。母體合并癥及并發(fā)癥是常見的原因，通過及時(shí)地對癥處理、宮內(nèi)輔助治療，F(xiàn)GR孕婦也能跟健康孕婦一樣取得良好的妊娠結(jié)局[7]。因此，孕婦按照常規(guī)孕檢計(jì)劃進(jìn)行，對于FGR的早期診治至關(guān)重要，通過恰當(dāng)早期干預(yù)，有望改善FGR的孕期狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后。

FGR的常規(guī)治療主要以孕婦戒除吸煙酗酒等不良嗜好、加強(qiáng)孕期營養(yǎng)、均衡膳食、低流量吸氧等為主，補(bǔ)液治療也是一個(gè)重要手段，目前還提倡通過補(bǔ)液來補(bǔ)充孕婦體內(nèi)維生素C、葡萄糖、氨基酸等達(dá)到輔助治療的作用。孕中期后，孕婦的熱量在非孕基礎(chǔ)上應(yīng)增加200 kcal，以便滿足自身及胎兒能量供給，同時(shí)還應(yīng)增加維生素、氨基酸等滿足胎兒體格發(fā)育[8]。研究表明，如果彩超檢查提示胎兒的臍動(dòng)脈S/D值升高或（和）羊水偏少時(shí)，給予孕婦低分子肝素皮下注射，能起到改善作用[9]。FGR孕婦存在血栓前狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)低于正常孕婦[10]。低分子肝素治療FGR的原理主要是用藥后改善孕婦的血液高凝狀態(tài)，在不增大凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)的前提下，血流狀態(tài)的改善有利于增加胎盤血液供應(yīng)，子宮內(nèi)環(huán)境得到提高，胎兒的生長發(fā)育情況得到改善。而且，低分子肝素能對血管壁起到很好的保護(hù)作用[11]。低分子肝素可有效改善胎盤絨毛形態(tài)，明顯改善胎盤的缺氧、缺血狀態(tài)，促進(jìn)FGR胎兒生長發(fā)育[12，13]。

本文旨在探討FGR有效的治療方式，從胎兒生長發(fā)育的過程來看，胎盤維持良好的血流交換是胎盤功能正常的重要前提，因此，對胎盤血流交換的研究也構(gòu)成了FGR診治的基礎(chǔ)，丹參與低分子肝素都是臨床輔助治療FGR較為常見的藥物。我們將80例FGR孕婦分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組加用丹參治療，在一定程度上發(fā)揮了治療效果，對比兩組治療后的檢測結(jié)果顯示胎兒腹圍增長值、股骨長度增長值接近健康組數(shù)據(jù)，提示丹參輔助治療后胎兒的宮內(nèi)發(fā)育得到改善，可能與改善胎盤血流交換有關(guān)，但是對照組與觀察組采用低分子肝素治療的效果相比，仍然存在一定差距，使用低分子肝素治療的觀察組胎兒發(fā)育情況顯然優(yōu)于對照組，胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度增長值均與健康組無顯著性差異（P>0.05）。通過積極干預(yù)后，不僅觀察組胎兒的宮內(nèi)生長情況基本接近健康組胎兒，而且分娩后新生兒體重與健康組相比也無顯著性差異，而最大的收益還在于降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，低分子肝素的應(yīng)用從根本上改善了胎兒的子宮內(nèi)環(huán)境，觀察組只有2例新生兒窒息，無急性胎兒窘迫、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)兒死亡病例，新生兒預(yù)后得到改善，對于降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。

不過本次研究結(jié)果顯示低分子肝素對FGR有積極作用，但仍存在不足之處，本文缺乏對所有孕產(chǎn)婦、新生兒的長期跟蹤隨訪，因此低分子肝素治療FGR對母嬰雙方的長期效果仍有待進(jìn)一步探討。

綜上，低分子肝素治療FGR的療效顯著，能夠改善孕期胎兒宮內(nèi)發(fā)育，改善新生兒結(jié)局，值得臨床工作者深入研究以及在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Baschat AA. Fetal growth restriction-from observation to intervention[M]. J Perinat Med，2010，38（3）：239-246.

[2] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：114-115.

[3] 張大娟，梁喜. 彩色多普勒超聲預(yù)測胎兒生長受限的價(jià)值[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4）：30-33.

[4] 曹慧，沈宗姬，于芳芳. 296例胎兒生長受限臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（3）：308-310.

[5] 宜小如，宋曉晨. 胎兒生長受限149例臨床分析[J]. 中國婦幼健康研究，2013，24（2）：195-198.

[6] 田新雙，劉春波，李發(fā)敏. 256例胎兒生長受限臨床資料分析[J]. 中外婦兒健康，2011，19（6）：183.

[7] 陳夢捷，張曉紅，黃振宇，等. 有無母體合并癥及并發(fā)癥的胎兒生長受限臨床對比分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013， 29（2）：115-119.

[8] 蔡東聯(lián). 實(shí)用營養(yǎng)師手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2144-2145.

[9] Hatem A，Mousa，Pam Loughna. Fetal growth restriction：Investigation and treatment[J]. Obstetrics Gynecology and Reproductive Medicine，2008，18（9）：247-252.

[10] 陳暉，姜立新，雷艷愛. 低分子肝素治療胎兒生長受限對孕婦血栓前狀態(tài)及新生兒結(jié)局的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（17）：2669-2671.

[11] 黎淑琳. 低分子肝素在胎兒生長受限治療中的療效分析[J]. 中外健康文摘，2013，10（24）：229.

[12] 段顏，劉媛媛. 低分子肝素對重度子癇前期合并胎兒生長受限胎盤病理及HO-1表達(dá)的影響[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，52（11）：77-80.

[13] 張佩玲. 低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（7）：55-56.

（收稿日期：2015-03-20）