曲安奈德在玻璃體手術中應用的體會

王鋒

摘要：目的：在玻璃體切除手術中曲安奈德染色辨認殘留的玻璃體皮質和視網膜前膜的作用及效果。方法：術后隨訪觀察患者視力、眼壓、裂隙燈、眼底情況。結果：術中玻璃體腔注入曲安奈德后，容易顯示并切除殘留的玻璃體皮質和視網膜前膜。結論：玻璃體切除手術中，應用曲安奈德玻璃體腔內注射后吸出，提高了手術操作的安全性。

關鍵詞：曲安奈德;玻璃體切除;玻璃體腔內注射

臨床報道，曲安奈德在支氣管哮喘、瘢痕疙瘩、骨性關節炎、類風濕關節炎等疾病中應用廣泛，且療效確切。因其有抗炎、免疫抑制、抗休克作用[1]，可以抑制細胞免疫，減輕炎癥反應，抑制毛細血管擴張，穩定血-房水屏障，抑制新生血管形成。魯丹等[2]研究采用后Tenon囊下注射曲安奈德，觀察曲安奈德能通過抑制VEGF、IL-6、TNF-α的高表達，抑制了炎癥反應，降低了黃斑水腫對視網膜造成的損傷。在玻璃體切割手術時曲安奈德可以應用它的染色作用，幫助玻璃體后界膜及增殖膜的辨認[3]。2011年6月至2013年6月，我院115例（118只眼）玻璃體手術中曲安奈德的應用，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年6月至2013年6月我院玻璃體腔注入曲安奈德染色輔助行玻璃體切除手術患者115例（118只眼），其中男61例（64只眼），女54例（54只眼），年齡18-76歲，平均51.6歲。增殖期糖尿病視網膜病變51例（54只眼），視網膜血管閉塞、玻璃體出血21 例（21只眼），黃斑裂孔15例（15只眼），孔源性視網膜脫離20例（20只眼），全葡萄膜炎3例（3只眼），眼外傷5例（5只眼）。術前檢查項目： 裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡、雙目間接眼底鏡、B 型超聲檢查，部分患者行 OCT 檢查。

1.2.1 手術方法

采用距角膜緣后4mm處做23G球結膜鞏膜穿刺口，行玻璃體切除手術，切除中軸部玻璃體后，直接抽取搖勻的 TA 注射液（ 規格1ml：40mg，生產地址ViaLicinio，11 22036 Erba，Como，Italy）0.1ml注入玻璃體腔，，立即以玻切頭抽吸作用將未吸附的曲安奈德的顆粒吸出，同時玻切頭的切割作用在玻璃體皮質的操作，灌注液在玻璃體腔中的不斷沖洗，曲安奈德顆粒分散附著在玻璃體后皮質或增殖膜上，完全切除玻璃體后皮質及增殖膜。對于有黃斑裂孔者剝離內界膜。對于孔源性視網膜脫離者進行鞏膜外冷凝和視網膜激光光凝封閉裂孔，對于糖尿病視網膜病變行全視網膜光凝，對于血管性疾病所致玻璃體積血，則進行血管閉塞區視網膜光凝治療。術中根據眼內病變情況行視網膜激光光凝，氣/液交換，依據眼底病變程度選擇注入硅油或C3F8氣體填充，8-0可吸收縫線縫合結膜鞏膜穿刺口，包扎術眼。

1.2.2術后觀察

術后均隨訪3～6個月，全部患者術后檢查最佳矯正視力（國際標準視力表）、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查。

2 結果

2.1視力

有109只眼（92.37%） 視力有不同程度的提高，9只眼（7.62%）沒有提高，與手術前相比差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 治療前后視力結果對比

分組? 光感? 眼前手動? 眼前指數? 0.0.1-0.04? 0.05-0.1? 0.12-0.3? 0.3-0.6

術前? 8????? 48??????? 21??????? 25??????? 15?????? 1???????? 0

術后? 1????? 8???????? 43??????? 19??????? 35?????? 8???????? 4

2.2前房炎癥反應

術后部分患者前房有不同程度的炎癥反應情況，多為點狀滲出，有15只眼（12.71%），嚴重者瞳孔區有纖維素性滲出膜，有6只眼（5.08%），與視網膜光凝范圍和程度有關，且均為糖尿病患者。應用復方妥布霉素滴眼液、美多麗滴眼液、復方妥布霉素眼膏點眼治療，7-14天后炎癥反應消失;無眼發生眼內炎。

2.3 眼壓觀察

手術后 1周內監測眼壓結果顯示：有18眼（15.25%）為一過性的眼壓升高，眼壓為22-40mmHg，局部卡替洛爾滴眼液點眼，口服醋甲唑胺片，必要時靜滴20%甘露醇注射液250ml，除有1人（C3F8填充眼），眼壓持續升高，其余患者眼壓均恢復正常。

3討論

玻璃體切除手術中，應用曲安奈德染色玻璃體，明顯增加了透明玻璃體的可視性，特別在一些玻璃體后皮質較難剝離的病例，顯示出優勢。雖然在玻璃體視網膜手術中通過負壓升高、笛針等能夠人為造成玻璃體后脫離，但這些方法對術者要求較高[4]。如手術中玻璃體后脫離已存在，或常規操作可造成玻璃體后脫離，手術中就沒有必要再使用曲安奈德。

曲安奈德玻璃體腔內注射主要并發癥為眼壓高，多見于年輕人，可發生在用藥后1周至數月，發生率約30%。黃智等[5]應用0.5-1ml曲安奈德玻璃體腔注射的副作用及并發癥，共收集76例，有28只眼出現眼壓升高，占36.9%，有2只眼（2.6%）在短時間內白內障明顯加重;1只眼出現無菌性眼內炎（1.3%）;2只眼（2.6%）在隨訪期間發生玻璃體出血。正確認識曲安奈德玻璃體腔內注射的適應癥及并發癥，有助于指導臨床用藥。在臨床應用后應該注重術后隨訪，及時發現問題并處理。眼壓升高的機制并不明確，在本組研究中唯一1例眼壓持續升高者，為惰性氣體填充眼，可能與氣體膨脹有關，不認為是單純性曲安奈德玻璃體內注射引起[6]。

在曲安奈德染色輔助玻璃體視網膜手術中，曲安奈德使用劑量大大低于治療時用藥，在玻璃體腔注射后立即以玻切頭抽吸作用將未吸附的曲安奈德的顆粒吸出，同時玻切頭的切割作用在玻璃體皮質的操作，灌注液在玻璃體腔中的不斷沖洗，手術后在眼內殘留的曲安奈德顆粒量很小。即使玻璃體腔殘留少量的曲安奈德顆粒，也有助于黃斑水腫的消退。有醫院對曲安奈德的研究證實，曲安奈德顆粒對培養的人視網膜上皮細胞有毒性作用，這些結果與國外的報道相似[7]。因此，手術時應減少堆積的曲安奈德顆粒，避免造成視網膜的毒性作用。經過對比研究表明，曲安奈德玻璃體手術中的應用使手術者能清晰地辨認和徹底地清除殘留在視網膜表面的玻璃體皮質和視網膜前膜[8]，提高了手術操作的安全性。

參考文獻

[1]金有豫.藥理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：285-292.

[2]魯丹，王康，李娜，等.后Tenon囊下注射曲安奈德對激光光凝后糖尿病大鼠視網膜炎癥相關細胞因子表達的影響[J].中華眼底病雜志，2014，3（30）： 171-174.

[3]劉誼，嚴密.曲安奈德玻璃體腔注射的臨床應用[J].中華眼底病雜志，2003，19： 263-265.

[4]李寅偉，韓麗英，徐燕.玻璃體視網膜手術中曲安奈德的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2013，1（7）：12-13.

[5]黃智，梁先軍，何錦賢等.玻璃體腔注射曲安奈德術后并發癥分析[J].臨床眼科雜志，2007，15（1）：59-61.

[6]馬先禎，畢宏生，王興榮，等.TA玻璃體腔注射結合玻璃體切割術治療PDR[J].國際眼科雜志，2012，1（12）：116-118.

[7]Moshfeghi DM，Kaiser PK，Scott IU，et al.Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection.Am J Ophthalmol，2003，136：791-796.

[8]趙憲孟，韓二營，于世輝，等.曲安奈德染色法在玻璃體切除手術中的應

用[J].臨床眼科雜志，2012，20（2）：117-120.