膽囊切除術后復發膽管結石與代謝綜合征的相關性研究

韓唯杰

摘要 目的：研究膽囊切除術后復發膽管結石與代謝綜合征（MS）的相關性。方法：收集我院收治的1520例患者，統計代謝綜合征患病率，分析膽囊切除術后復發膽管結石與MS的相關性。結果：1520 例資料中，復發膽管結石患者118 例，患病率7.76%;MS患者220 例，患病率14.47%。體質量指數、高血脂和高血糖均與膽囊切除術后復發膽管結石相關。結論：MS 在膽囊切除術后復發膽結石發病機制中具有重要作用。

關鍵詞 膽囊切除術后;復發膽管結石;代謝綜合征;體質量指數;高血壓;高血脂;高血糖

1 對象與方法

1.1 對象：隨機收集2007年1月～2012 年1月我院住院行膽囊切除術后且符合Saharia等提出的診斷膽囊切除術后原發性膽管結石的標準（即：（1）曾行膽囊切除術，但未行膽道探查術;（2）至少在膽囊切除術后2年以上發現的膽管結石;（3）無先前手術導致膽管狹窄的證據）患者1520 例，其中男性794例，女性726 例，年齡50～90歲，平均（69.5±7.3）歲。

1.2 方法：隨訪患者術后至少2年后出現復發膽管結石。MS 的診斷符合2004 年中華醫學會糖尿病分會《關于中國人代謝綜合征的建議》，即中華醫學會糖尿病分會的標準^[1]。具備下列4 項中的3 項即可診斷MS：（1）體質量指數（BMI）≥25 kg/m2;（2）高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L 或確診糖尿病;（3）高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或確診為高血壓;（4）高血脂，空腹血三酰甘油≥1.7 mmol/L 或空腹血高密度脂蛋白膽固醇<0.9mmol/L（男性）、<1.0 mmol/L（女性）。

1.3 統計學處理采用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計學分析。兩因數的關聯性分析采用2×2 列聯表的關聯性分析方法，P<0.05 則表示存在關聯。

2 結果

共獲得1520 例資料中，復發膽管結石患者118 例，患病率7.76%;MS 患者220 例，患病率14.47%。MS、性別、年齡、BMI、高血脂和糖耐量異常與膽囊切除術后復發膽管結石相關，高血壓則與膽囊切除術后復發膽管結石無相關性（表1）。

表1 膽囊切除術后復發膽管結石與相關因素的關系（例數）

因素

例數

膽囊切除術后復發膽管結石情況

P值

無

有

代謝綜合征

0.005

有

230

183

47

無

1290

1209

81

高血壓

0.783

有

273

248

25

無

1247

1144

103

BMI kg/m2

0.021

》25

531

463

68

《25

969

929

60

高脂血癥

0.037

有

418

316

52

無

1102

1026

76

高血糖

0.009

有

397

342

55

無

1123

1050

63

注：該因素與膽囊切除術后復發膽管結石具有相關性 P<0.05

3 討論

20世紀腹腔鏡的問世使得膽囊切除術的應用更加為世人所接受，但膽囊切除術后后膽管結石復發的發生率也越來越引起人們的重視。如何預防膽囊切除術后膽總管結石的復發一直是研究的重點。

肥胖是MS的一個重要特征，也一直被認為是膽石病發生的危險因素。膽石病發生的一個必要條件是膽汁膽固醇過飽和，這與膽汁中膽固醇增加和/或膽汁酸的降低導致的兩者比例失衡有關。與男性比較，女性肥胖患者肝臟膽固醇合成增加超過膽汁酸合成的相應增加，其膽汁更易成石，所以肥胖女性膽石病的發病率也相應更高。T sai等研究發現，膽石患者腰圍和腰-臀圍比例均明顯增高，測定這兩項指標能對膽石病發生的危險性進行預測，在美國人群中進行的調查研究與上述結果相似。

脂質代謝異常導致膽汁成分改變，膽固醇結石形成的必要條件是肝臟向膽汁中分泌膽固醇增加，導致膽汁膽固醇過飽和，同時還可以伴有膽汁酸合成減少。MS的血脂紊亂以高三酰甘油、高膽固醇和低HDL-C為特點，與膽石患者的血脂成分改變類似。研究表明，肥胖的膽石病患者的血清總結合膽汁酸較對照組增高，而膽囊內膽汁酸含量卻明顯減少。MS會導致肝臟膽汁酸合成能力降低，膽汁酸池縮小，膽汁酸分泌減少從而形成易于成石的膽固醇過飽和膽汁。

胰島素抵抗（ IR）是MS系列代謝異常的共同發病基礎。遺傳易感性、肥胖、缺乏運動、拮抗因素等均可導致IR，肥胖尤其是腹型肥胖或內臟肥胖是引起IR的始動因素。Scragg等檢測膽石患者的血清胰島素后發現，其含量明顯高于正常對照組。在不同人群中進行的相關研究均發現，血清胰島素含量與膽石病發生的危險性相關。Aucott等發現糖尿病伴膽結石者，其血清胰島素濃度較不伴膽結石者明顯升高。采用胰島素治療的糖尿病患者，其膽汁飽和指數較非胰島素治療患者增加。Chang等^[2]的研究發現，即便是無肥胖、無糖尿病的患者，IR與膽石病的發生也有相關性。這主要是由于血清胰島素含量和膽汁膽固醇飽和度相關，胰島素可促進膽固醇合成限速酶 3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶 A 還原酶（ HMGCR） 的活性從而導致膽固醇合成增加。膽汁細菌感染MS患者易并發感染，有利于細菌的繁殖，使成石的危險性增加。有調查表明糖尿病患者的膽汁細菌培養陽性率高達50%～90%。Swidsinski等用巢式-PCR 法檢測發現， 在常規細菌培養陰性的膽固醇結石中細菌DNA檢出率高達80%。細菌產生的磷脂酶，可將卵磷脂降解為軟脂酸而沉積，具有促成核作用;同時能促進膽囊上皮分泌黏蛋白，該物質是膽石形成的基質，可促進結石的形成。

4 結論

MS是一組以高血糖、肥胖、血脂異常及高血壓等為主要表現的綜合征，可進一步發展成糖尿病和/或心血管疾病。通過對MS與人體膽結石發生的相關文獻進行綜合分析，提示MS與膽囊切除術后復發膽管結石的發生明顯相關，并可能和糖尿病、心血管疾病有共同的危險因素。MS患者可以通過影響膽汁膽固醇飽和度、促進成核等機制促進膽結石的形成，從而增加膽石病的發生率。對MS采取有效的早期預防和治療措施，將有利于同時降低膽囊切除術后復發膽管結石的發生率。

參考文獻

[1]項坤三，紀立農，向紅丁，等.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議[J].中國糖尿病雜志，2004，12（3）：156-161.

[2]Chang Y， Sung E， Ryu S， et al. Insulin resistance is associatedwith gallstones even in non- obese， non-diabetic Korean men. JKorean M ed Sci， 2008， 23： 644- 650.