探討老年性白內障患者角膜散光狀態

程君

摘要：目的?探討老年性白內障患者角膜散光狀態的分布情況。方法?選擇2013年1月至2014年7月來我院就診的84例（149眼）老年性白內障患者作為研究對象，均采用IOLMaster測量角膜散光情況。對患者角膜散光度數的大小，散光類型的分布情況，眼軸與角膜散光度數的相關性等進行分析。結果?患者平均年齡（72.16±3.78）歲，角膜散光的平均值為0.96D（0.05D-4.96D），角膜散光≥1.0D的占63.1%，其中逆規性散光占40.9%。結論?白內障醫生應該重視患者術前角膜散光的檢測，并根據具體情況分析后決定是否需要矯正，為患者選擇合理的矯正策略，從而使患者獲得更好的視覺質量，使白內障手術從某種程度上轉變為屈光性手術。關鍵詞：白內障;角膜散光?現代白內障手術，部分從復明手術發展為屈光手術，患者對術后視覺質量的要求不斷增高，而散光是影響患者術后視覺質量的重要指標之一。人眼的散光主要來源于角膜、晶狀體以及兩者之間的相對位置，由于角膜前表面約占眼睛總屈光力的3/4，白內障摘除后角膜散光成分愈加重要[1]，并會明顯影響術后視功能。但目前國內對白內障患者角膜散光的分布情況尚未見詳盡報道，本研究對一組單純性老年性白內障患者術前角膜散光分布情況進行調查分析。?1?資料與方法?1.1一般資料?收集2013年1月至2014年7月診斷為老年性白內障并擬行白內障手術治療的患者84例（149只眼），61～83歲，平均年齡（72.16±3.78）歲;男82眼，女67眼。病例入選標準：①單純老年性白內障患者;②認知能力正常，瞼裂暴露充分;③術前無眼外傷、青光眼、眼底病、角膜病等;④無角膜屈光手術史。?1.2方法?采用IOL?Master（德國Carl?Zeiss公司）測量數據，測量由同一位熟練操作者完成，囑患者充分眨眼，以保持角膜面光滑，形成均勻的淚膜，連續測量3次取中間值，本研究將最大屈光力徑線在60°～90°或90°～120°之間的散光定義為順規性散光（with-the-rule?astigmatism，WTR），最大屈光力經線在0°～30°或150°～180°之間的散光定義為逆規性散光（against-the-rule?astigmatism，ATR），其余為斜軸散光。角膜散光值等于K2-K1（最大角膜曲率-相垂直經線角膜曲率）。?1.3統計學分析?2?結果?2.1角膜散光度的分布?0.5-0.99D占29.5%，1.0-1.49D占19.5%，1.5-2.0D占9.4%，>2.0D占8.1%。角膜散光累積分布，0D-1.0D占63.1%，0D-1.49D占82.6%，≤2.0D占91.9%。?2.2角膜散光類型的分布?順規散光占32.6%，逆規散光占49.3%，斜軸散光占18.1%。散光軸向分布，隨著年齡增大，順規散光所占的比例逐漸降低（由≤70歲的50%降低到≥70歲的34%），逆規散光所占比例隨著年齡的增大呈逐漸增高的趨勢（由≤70歲的28.1%到≥70的50%），而斜軸散光沒有很明顯的升高及降低的趨勢。?2.3眼軸與角膜散光度數的相關性?將眼軸值分別與角膜散光度數大小及角膜曲率進行相關性分析，Spearman相關系數分析結果顯示，眼軸值與角膜散光度數（r=-0.010，p=0.904）及角膜曲率（r=-0.126，p=0.127）無相關關系。

3?討論?白內障人工晶狀體植入術后的屈光狀態，對手術的效果至關重要[2]。隨著白內障手術的日益成熟和快速發展，患者對術后的視覺質量要求亦越來越高，部分白內障手術從復明手術向屈光手術轉變，散光是影響術后裸眼視力的重要因素之一，術前角膜屈光度及最大屈光力經線度數的準確測量至關重要，對手術源性散光的研究及控制具有臨床意義，對手術切口位置選擇有一定參考價值和一定的指導意義。?本文中散光值≤0.99D占63.1%，≤1.49D占82.6%，≤2.0D占91.9%。Attebo等調查了3654例49～97歲的正常人群發現，眼散光值≥0.75?D占37%，≥15D13%。Ferrer-Blasco等采用自動角膜曲率驗光儀對一組白內障患者術前角膜曲率進行測量，發現角膜散光值>1.00?D的占34.8%，>1.5D的占22.2%[3]。比較眼散光患病率時，要注意角膜散光與晶狀體散光的關系。還應考慮散光測量方法對結果的影響及調查人群的年齡構成。本文發現0D-1.0D占63.1%，0D-1.49D占82.6%，≤2.0D占91.9%主要分布在0.5D-1.49D，此結果說明單純性老年性白內障患者均存在角膜散光，但以輕度散光所占比例最大。?在本文中可以發現，單純性老年性白內障患者中，順規散光占32.6%，逆規散光占49.3%，斜軸散光占18.1%，以逆規散光為主，且隨著年齡的增長，順規散光所占比例逐漸降低，由≤70歲的50%降低到≥70歲的34%，逆規散光所占比例隨著年齡的增長逐漸增加，由≤70歲的28.1%到≥70歲的50%），與以往其他學者的研究結果即隨著年齡的增長，逆規散光占主導地位，角膜散光的軸向不斷變化，且逐漸由順規變為逆規的現象相符合。導致這樣的現象可能為以下生理性因素引起：眼內壓對角膜彎曲度的影響、眼瞼壓迫因素、眼肌牽拉因素、眼瞼松弛及晶狀體發生散光變化等。不同個體晶狀體與角膜的散光間有不同的調整模式，有補償的形式，也有疊加的形式，即眼總合散光的組成既有角膜與晶狀體互相抵消的部分，也有相疊加的部分，隨著年齡增長晶狀體漸硬化，其散光逆規程度也漸增加[4]。本研究結果提示，隨著年齡增長的增長眼總合散光不斷向逆規方向漂移的原因不單是晶狀體存在逆規散光，角膜散光的逆規程度不斷加大也是其關鍵的原因之一。?本文的結果顯示眼軸長度與角膜散光量、角膜屈光力的大小均無相關關系，與其他學者[5]的白內障患者中眼軸與角膜曲率呈負相關的結果不甚符合，還需以后再進一步探索眼軸與角膜散光量的確切關系。?近年來，矯正單純性老年性白內障術前角膜散光的手術方法有：①白內障手術切口法，可矯正0.5-1.0D左右的角膜散光，隧道越長可矯正的散光度數越大，但個體差異很大，可預測性也不精確[6];②散光角膜切開及角松解切開術，矯正散光的能力大于手術切口矯正法。但其改變了角膜正常結構，術后患者可能會有輕度不適或異物感[7];③角膜準分子激光屈光手術：手術的預測性更為精確.可有效矯正中、低度的角膜散光[8]。但價格較高以及術后干眼癥等并發癥限制了其廣泛運用[9];④傳導性角膜成形術C?K矯正散光是損傷最小的一種安全、穩定、有效的手術方式[10];⑤植入環曲面人工晶狀體（Toric）：隨著Toric的不斷更新，此型矯正散光的人工晶狀體度數范圍也得到了擴增，人工晶狀體的度數范圍（遞增量）：3.8D-6.0D[11，12]，此矯正范圍已可以覆蓋本文調查的所有需要矯正的患者。矯正散光效果肯定，但其長期的穩定性尚有待于進一步觀察。?綜上所述，本文對單純性老年性白內障術前角膜散光情況測量分析發現37%的患者需要進行角膜散光矯正;本文還發現，隨著年齡的增長，存在著由順規向逆規漂移的現象。眼軸不是角膜散光度數大小的直接相關因素，因此，對于術前不存在球鏡屈光不正的患者，也應該對其術前角膜散光的情況引起重視并進行分析。因此角膜散光檢查分析對老年性白內障手術切口的選擇及聯合角膜散光矯正術有一定參考和指導意義。參考文獻：?[1]樊鄭軍，等.角膜地形圖引導準分子激光角膜屈光手術初探AstraPro2.2P程序的安全性及有效性觀察[J].國際眼科雜志，2007，（2）：529-530.?[2]劉洪婷，劉磊.準分子激光屈光性角膜手術后干眼癥的研究進展[J].眼視光學雜志，2004，（1）：62-65.