肝動脈化療栓塞聯合微波消融術治療大肝癌的近期療效探析

徐向賢 梁定( 通訊作者) 李正軍 張元朝 汪有錦 馬坤 郭山峰

（江蘇省中醫院介入醫學科 江蘇 南京 210029）

多數原發的肝癌患者確診時已經為晚期，失去手術機會，肝動脈化療栓塞手術作為治療中晚期肝癌的主要方式，治療效果顯著，而大肝癌患者由于腫瘤動脈供血豐富，TACE 術后，腫瘤的四周、包膜下還有存活下來的癌細胞，容易出現復發和轉移等情況。研究表明，采用經皮穿刺微波消融術已成為＜3cm 肝癌的有效治療手段[1]，而對于大肝癌，很難將腫瘤完全滅活，因此對大肝癌進行以TACE 為基礎聯合MWA 治療，能更進一步提高介入治療的療效。本文對我院近年來TACE 聯合MWA 治療大肝癌患者臨床資料分析，總結如下。

1.基本資料和方法

1.1 基本資料

選取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的大肝癌患者作為本次研究對象，分成實驗組（n=25）,參照組（n=25）,其中參照組男21 例，女性4 例，年齡最大78 歲，最小36 歲，平均年齡在（65.35±6.25）歲，腫瘤的長徑為5.3 ～12.3 厘米，平均為（6.21±1.89）厘米；實驗組男18 例，女性7 例，年齡最大85 歲，最小33 歲，平均年齡在（68.83±5.77）歲，腫瘤的長徑為5.1 ～11.6 厘米，平均為（5.89±1.74）厘米。對比兩組患者的基本資料無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入依據

（1）符合我國2011 年原發性肝癌診療規范臨床診斷標準或穿刺病理學結果診斷為肝細胞癌[2]；（2）肝功能Child-Pugh的分級分為A 級或者B 級；（3）單發或多發病灶直徑＞5cm，多發腫瘤數目小于3 個。排除依據：（1）彌漫性肝癌及其他臟器轉移患者；（2）嚴重的凝血機制障礙、出血傾向。

1.3 方法

參照組僅行TACE 治療，即采用經皮股動脈穿刺插管，在數字減影血管造影機下，行腹腔動脈及腸系膜上動脈造影，必要時行右膈動脈造影，待腫瘤供血動脈確定之后，緩慢注入雷替曲塞3mg/m2，奧沙利鉑100mg/m2和表柔比星40mg/m2及10 ～15ml的超液態碘油，混合為乳劑，當血供較豐富時予適量明膠海綿顆粒或PVA 栓塞。

實驗組在TACE 術后4 周后再行MWA 治療：CT 掃描定位后，將微波消融針插入到腫瘤體的中心[3]，根據患者的腫瘤實際大小，進行微波功率的調整，功率30 ～55w 消融3 ～5min，選擇多次或多針消融[4]，以滅活腫瘤周圍0.5 ～1.0cm 為目標，消融結束后電凝穿刺針道防止出血及腫瘤種植轉移。

1.3 觀察標準

1.3.1 對比兩組臨床治療效率 術后4 周使用改良版實體瘤評價標準（mRECIST）評價臨床治療效率[5]：（1）完全緩解（CR）：動脈期病灶無明顯強化；（2）部分緩解（PR）：病灶強化最大徑之和較前減少不低于30%；（3）進展（PD）：病灶強化最大徑之和較前增大不低于20%或出現新發病灶；（4）穩定（SD）：介于PR 及PD 之間。總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數×100%。

1.3.2 對比術前、TACE 術后及聯合MWA 術后肝功能的情況變化 記錄實驗組術前、TACE 后及聯合MWA 治療后肝功能水平,主要觀察指標為：天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）。

1.4 統計學分析

采用SPSS29.00 軟件對患者數據進行處理，計數資料以百分比的形式進行表述，采取（%）的形式記錄兩組臨床治療效率，予以t檢驗。兩組對比差異性顯著（P＜0.05）則判定為有統計學意義。應用配對樣本秩和檢驗分析兩組術前、術后及肝功能的變化。

2.結果

2.1 對比兩組臨床治療效果

實驗組總有效率高于參照組，組間對比具有差異（P＜0.05），詳見表1。

表1 對比兩組臨床治療效果[n（%）]

2.2 兩組治療后肝功能的情況變化

兩組術后與術前比較，AST、ALT、TBIL、DBIL 出現明顯升高，術前、術后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組術后，與TACE 術后AST 高于參照組，TBIL、DBIL 低于參照組，組間具有顯著差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療后肝功能的情況變化

2.3 對比兩組不良反應

兩組術后均有常見發熱、肝區疼痛、肝功能損傷、嘔吐等不良反應，但癥狀自行緩解或經對癥處理后1 ～2 周恢復正常。未發生肝破裂出血、肝膿腫、膽道損傷、肝功能衰竭、針道轉移等嚴重并發癥，無治療相關性死亡病例。聯合組和參照組的不良反應和并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.討論

肝癌發病隱匿且惡性程度高，大多患者確診已經處于中晚期，難以手術根治。肝動脈化療栓塞術是針對無法進行手術治療的肝癌患者的理想治療方式，該治療是將化療藥物直接注入腫瘤供血血管并對靶血管進行栓塞，促使腫瘤細胞壞死。然而臨床研究發現，TACE 術后病灶復發和轉移的幾率較大，這可能是因為術后腫瘤血管再通、殘留病灶的存在，造成殘癌組織的生長，同時術后腫瘤組織缺氧、缺血的微環境會使促血管生長因子的表達能力得到顯著的提升，加速新生血管的形成。微波消融術是在CT 或超聲引導下，消融針經皮穿刺到達病灶，將局部腫瘤組織熱損滅活，對患者的創傷更小，精準度高。而將肝動脈化療栓塞術聯合微波消融術應用到大肝癌的治療，能夠互相發揮各自的優勢，降低不良反應，相關的資料顯示，采用TACE 聯合MWA 治療，能夠促使腫瘤血管床保持封閉的狀態，在一定的意義上減少出現“熱沉效應”，TACE 術中所用的碘油可以將瘤邊門靜脈血流減少，降低門靜脈血流造成的吸熱效應[5]，同時TACE 會引發缺血及炎性反應而致水腫，增強了靶區的微波吸收能力。另一方面，TACE 術后病灶內沉積的碘油可將微波消融的靶區定位更為精確，有效降低對正常肝臟組織的損傷，更減少患者遠期使用肝動脈化療栓塞術的次數，減低對患者的傷害。本次的實驗數據證實，采用TACE 聯合MWA 與單純TACE 對比，擁有更好的臨床治療效率，且未加重肝功能損害和其他不良反應及嚴重并發癥，更有利于臨床的治療。

綜上所述，采用TACE 聯合WMA 治療大肝癌近期療效確切，創傷小，安全性高，值得在臨床上應用。但本研究樣本量較少，仍需大樣本隨機對照研究進一步證實。