無癥狀性腦梗死研究進展

于秀艷　郭慶樂

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0522-01

無癥狀性腦梗死（Silent cerebral infarcts，SCI）是指既往無腦卒中史，而影像學檢查或尸檢時發現腦內存在梗死灶；或雖有腦卒中，但影像學檢查新發現的缺血灶和既存腦梗死的癥狀與體征無解剖對應關系。1965年，Fisher首次描述了存在SCI；1990年，美國國立神經疾病和卒中研究所將SCI列為腦梗死的一個類型，也將其作為腦梗死的危險因素之一；1995年，我國修訂的腦血管疾病分類新增了無癥狀性腦梗死。近年來，隨著國內外健康查體的流行以及CT、MR/等影像技術的不斷進步，發現SCI廣泛存在，且其臨床意義不容忽視。本文就SCI的研究現狀與進展情況綜述如下：

一、SCI的患病率

SCI患病情況，不同文獻所報道的各地區有所不同，因SCI缺乏明顯的癥狀及體征，臨床診斷率較低，診斷只能依賴影像學檢查，臨床診斷率大概占缺血性腦卒中的10-30%，其中CT檢出率為10-38%，MRI檢查率為47%，尸檢陽性率為77%。目前，有關SCI的大規模研究主要集中在發達國家老年人群，在歐美國家，患病率為10%-38%。芬蘭的Putaala等報道在1008例首次缺血性卒中患者中，13%有SCI。有人研究了395例首次缺血性卒中患者中，SCI的患病率為33.4%。我國胡洪濤等報道在各類不同疾病患者中，患病率為0%-50%不等。

二、SCI的臨床表現

SCI多無明顯臨床癥狀，主要是因為病灶多相對較小，或未影響到神經傳導

通路，而位于腦葉靜區，故不產生臨床癥狀或僅有很輕微的神經功能缺損，如頭痛、頭昏、注意力不集中、健忘、反應遲鈍、抑郁、焦慮、性格改變、認知功能減退等。

三、SCI的發病機制及相關危險因素

SCI分為腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。

腔隙性腦梗死在SCI中占首位，約82.9%，其梗死部位以基底節區多見（56.17%），其次是放射冠區（5.4%）。高血壓、糖尿病、高血粘度，高齡、高脂血癥被認為該型的重要危險因素。關于高血壓對腦血管的影響說法不一，有學者認為，高血壓可引起小動脈硬化，小動脈硬化早期，其中層平滑肌細胞增生，而后中層及內膜出現膠原纖維增生及玻璃樣變，使管腔變窄，甚至閉塞。這種病變以直徑<10um的動脈為主。長期高血壓使得血管內壓力增高，加上血液流變學的改變，導致動脈硬化，引發血管性疾病。有學者認為，腦深部小動脈和穿通支動脈中膜平滑肌細胞少，缺乏外彈力層，外膜組織疏松，當血壓未得到控制時，高血壓對中膜平滑肌的壓力負荷可引起中膜損傷、血管壞死及動脈閉塞，引起腔隙性腦梗死。

非腔隙性SCI多累及大腦皮層，通常病灶較大。病變多半是慢性心房纖顫或其它心律失常引起的心源性栓子，以及頸動脈表面聚集血小板或膽固醇結晶脫落形成的微栓子所致。該病多累及右側大腦半球的額頂葉，該區病變常引痛覺缺失等癥狀，容易被忽視，故缺乏主訴，被認為是無癥狀。

分水嶺區SCI，約占7%，該部位梗死往往提示栓塞或血流動力學危象，若為后者臨床可能有低血壓現象，常伴有暈厥或頸動脈狹窄。有人觀察到，SCI伴有頸動脈狹窄的患者均表現為皮質下分水嶺梗死，SCI不伴有頸動脈高度狹窄的患者有74%表現為其它部位的分水嶺梗死，26%為基底核梗死。

糖尿病微血管病變、冠心病心衰、房顫、TIA、血粘度增高、頸動脈狹窄、吸煙、飲酒均可促成血栓形成、血管閉塞。此外，除常見的危險因素之外，有學者做了基因方面的研究，認為脂蛋白a基因多態性與年輕患者腦梗死的發病關系密切。國外有研究已證實脂蛋白酯酶為一個重要的候選基因，先天性蛋白e的基因缺陷與SCI的形成有一定關系。

四、SCI的預后及研究進展

目前SCI的診斷主要依據CT或MR等影像學方法證實。大量研究表明SCI可發展為癥狀性腦梗死、認知功能障礙、抑郁狀態及假性延髓麻痹等。SCI與癥狀性腦梗死有相同的危險因素及病理基礎，SCI多為大腦中、后動脈深穿支或髓質動脈閉塞所致，且易發展為癥狀性腦梗死。PROFESS研究表明，與不合并SCI的卒中患者相比，合并SCI的患者存在較高的卒中復發、高死亡率的風險。一項隊列研究中，每年SCl人群卒中或TIA的發病率為2，23%，而非SCl人群或TIA的發病率為0.22%，經過年齡、性別、傳統血管危險因素的校準后，SCl是卒中和TIA的獨立危險因素。Putaala等發現，在首次缺血性卒中的年輕患者中，利用回歸分析，經年齡、性別、危險因素、卒中病因校準后，結果顯示多個SCI灶獨立地增加了缺血性卒中復發的風險。目前，又有很多研究表明SCI對認知功能有不利影響。劉琨研究表明SCI組記憶成績及智商均明顯低于正常對照組。在曼哈頓北部的一項研究中，分析SCI是否與記憶力存在相關性，結果表明SCI獨立影響非癡呆老年人群的記憶功能。Lim等認為抑郁狀態或者嚴重抑郁既是SCI的危險因素也是SCI所致后果之一。Perez等提出存在SCI的老年人群抑郁疾病的風險高達3倍，SCI會導致迅速、持久的抑郁狀態。

綜上所述，盡管SCI不引起明確的神經系統癥狀，但是可演變為癥狀性腦梗死或發展成為血管性癡呆，引起或加劇認知和智力障礙及精神抑郁狀態等。故為了使卒中復發和認知功能障礙的發生和進展最小化，早期發現、積極治療SCI具有重要意義。