重視艾滋病相關結核病

賴鈺基

艾滋病與結核病是一對形影相隨、狼狽為奸的疾病。一方面，結核病是艾滋病病毒感染者和艾滋病（HIV/AIDS）患者最常見的、可治愈的相關感染性疾病，也是HIV/AIDS患者最常見的死亡原因，成為艾滋病“零死亡”目標的重大障礙之一；另一方面，HIV/AIDS患者人群的結核病高死亡率給結核病控制的效果帶來了極大的挑戰，艾滋病的流行也導致了結核病疫情的上升。在本世紀初，非洲國家由于艾滋病的流行和急劇擴散，結核病人數量增長了4倍。2013年估計全球有110萬HIV陽性結核病人，其中78%分布在非洲區。非洲區的結核病人HIV感染率達到41%，萊索托和斯威士蘭等國達到了74%。

我國是全球結核病高負擔國家，盡管艾滋病的流行尚未引起全國結核病疫情的明顯升高，但已成為潛在危險因素，特別是隨著艾滋病影響人群的增多和流行模式的多樣化。2005年衛生部組織全國性篩查，在6 646例HIV/AIDS中確診結核病473例，檢出率為7.12%。2007～2008年我國在結核病人中開展HIV感染狀況調查，抽樣調查333個縣45 675例病人，調查獲得結核病患者HIV感染率為0.65%。世界衛生組織（WHO）估計， 2013年中國新發HIV陽性結核病病人4 500人（4 300～9 900）。

艾滋病與結核病相互影響的機理

HIV感染加劇了結核病的流行。HIV感染是目前已知的促使結核菌由潛伏感染發展成為活動性結核病的最危險因素。HIV/AIDS患者感染結核桿菌后，每年發展為結核病的風險為5%～15%，一生中發展為結核病的風險甚至達到50%；而HIV陰性的結核菌感染者一生中發展為結核病的風險為5%～10%。此外，HIV增加了結核病的復發率，這可能是內源性激活（即治愈后體內細菌活躍所致的復發）或外源性再感染。

結核病對HIV感染的發展進程和存活也帶來了不利影響。結核病可能增加HIV的復制，加速HIV感染的自然進程。結核造成的免疫刺激可以使包括腫瘤壞死因子在內的細胞因子產生增加，而腫瘤壞死因子和單核細胞趨化蛋白可以導致HIV病毒復制。

艾滋病相關結核病的概念范疇與分布特征

結核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）雙重感染是指同時感染了結核菌和艾滋病病毒，包含了兩層含義：一是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人（HIV/AIDS）同時感染了結核菌，但尚未發展成為活動性結核病；二是HIV/AIDS同時患有活動性結核病，此時稱為“艾滋病合并結核病病人”（以下簡稱“雙感病人”）。

大部分雙感病人是由于HIV/AIDS機體免疫力降低時，感染結核菌或原有結核菌潛伏感染發展為活動性結核。極少部分雙感病人是由于結核病人在患病期間有高危行為而感染HIV（即先有結核后感染HIV）。因此，有艾滋病疫情的地區就可能有雙感病人。艾滋病疫情越高，流行時間越長（感染者經過5～10年進入艾滋病期），抗病毒治療效果不理想，雙感病人就越多。

TB/HIV雙重感染防控策略

按照健康人群感染HIV后感染結核菌，進而發展為活動性結核病，最后導致死亡的疾病進程，在各個環節采取預防干預措施，可以阻斷疾病的進程，挽救患者的生命和提高生活質量。這些預防干預措施包括結核感染控制，結核病化學預防，在HIV/AIDS患者中開展結核病篩查，在結核病患者中開展HIV篩查，以及提供抗結核治療、抗病毒治療和復方新諾明預防性治療。可以概括為三句話，即兩級預防、雙向篩查、三項治療。

WHO強調，建立和加強結核病防治機構和艾滋病防治機構的合作機制，共同提供整合的結核病和艾滋病防治服務，盡量讓患者在同一時間和同一地點接受這兩種服務。

我國TB/HIV雙重感染防治進程

2004年我國啟動了TB/HIV雙重感染防治工作，按照循序漸進的過程，已經歷了起步階段（2005-2006年），擴展階段（2007-

2009年）和全國實施階段（2010年起始）。各階段的主要行動見下表。

2010年全國啟動TB/HIV防控工作后，雙向篩查的力度逐年上升。而結核病人HIV感染率和HIV/AIDS的結核病檢出率逐年下降，我國實施TB/HIV防控策略初見成效。

與醫療機構相關的TB/HIV雙重感染防控注意事項

1.在HIV/AIDS患者常規開展結核病癥狀篩查：按照國家衛生和計劃生育委員會的要求，醫療機構每次接診HIV/AIDS患者時要開展結核病癥狀篩查，包括咳嗽、咯痰持續2周以上，反復咳出的痰中帶血，反復發熱持續2周以上，夜間經常出汗，無法解釋的體重明顯下降，經常容易疲勞或呼吸短促、淋巴結腫大、有近期結核病接觸史等8個癥狀。如果HIV/AIDS患者出現其中一個或多個癥狀，應進一步做結核病的相關檢查，如胸部影像學檢查。

2.在HIV/AIDS患者就診的場所加強結核病感染控制：主要措施包括加強對病人的發現工作，盡可能早地診斷和治療結核病；將已知的結核病患者、結核病可疑癥狀者與其他HIV感染者分開，包括優先為前者提供相關服務、隔離候診、隔離治療等具體措施；告知結核病患者、結核病可疑癥狀者正確的咳嗽方式和重要性，向患者提供口罩，并要求其就診時全程佩戴。

3.患者同時接受抗病毒治療和抗結核治療時，要密切注意藥物造成的肝損害：TB/HIV雙重感染是艾滋病和結核病流行過程中出現的新問題，艾滋病防治機構和結核病防治機構應明確分工，共同開展防控工作。兩個疾病，一個病人；兩個規劃，一個目標。