補習結核病的基本知識

高微微

在上世紀50年代前，即抗結核化療藥未問世前，結核病被稱為“十癆九死”的惡魔。隨著化療時代的到來，大部分患者都能得到治愈，人們也放松了對它的警惕。由于結核菌非同一般菌的特性，即它的頑固性和隱蔽性欺騙了大家，導致了它在世界范圍內“死灰復燃”“卷土重來”，使我們不得不刮目相看這個既狡猾而又古老的敵人。

目前，全球每年新出現結核病人800～1 000萬例，死亡130萬例。也就是說，每1秒就會新出現一名結核病人，每15秒死亡一例結核病人。我國結核病疫情也非常嚴重。全國估計近一半人感染結核桿菌，每年新出現結核病人150萬，死亡13萬。結核病發病人數居全球第二位，僅次于印度。更為嚴峻的是，近年來耐藥結核病疫情日漸突出。我國耐多藥結核病人數居全球第二位，每年新發約12萬人。但相對應的是，我國肺結核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，公眾結核病防治知識知曉率僅為57%。

得了肺結核有早期信號嗎

2010年全國結核病流行病調查顯示，1 301例活動性肺結核患者中，出現肺結核癥狀的僅有740例（56.9%），無肺結核癥狀的有561例（43.1%）。在筆者身邊的結核病人以及靠健康體檢發現的輕型肺結核患者，也有不少說“無明顯癥狀”。

筆者認為，不是他們真的沒有癥狀，而是他們的癥狀較輕微，沒有引起重視。例如一聲半聲的間斷輕咳，少痰或無痰，或比其他人易感冒，或僅有乏力，或僅有消瘦，或有背部輕度的酸痛，或有間斷無規律的午后低燒，等。但當他們通過拍胸片及相關檢查被診斷為肺結核，并給予抗結核治療后，他們自述“我的氣道呼吸比以前舒服了”，或說“我原來愛感冒習慣好了”，更多的說“我的體重增加了”。

肺結核有明顯的結核中毒癥狀，如咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、明顯乏力、消瘦、月經紊亂等；等到有呼吸困難時，往往已比較嚴重了。因為“狡猾”的結核菌攻擊人類多為隱蔽性的，當人體抵抗力好時，它們可“站著不動”呈“休眠狀態”；但當休息不好、勞累時，抵抗力下降，它們就又活躍起來，并逐漸發展壯大，繼續侵犯人體的其他器官。結核菌進到人體內，并不滿足只侵犯肺臟，它在人體內除了指甲、牙齒和頭發不侵犯外，“只要條件許可它哪里都可以去”。

當有明顯的呼吸道癥狀，如咳嗽嚴重、刺激性干咳時，排除過敏和急性支氣管炎等原因外，如是結核引起的氣管或支氣管炎癥，則表明氣管或支氣管受到結核菌的侵犯，應該引起足夠重視，延誤下去會引起氣管或支氣管的狹窄，甚至出現一側肺不張，嚴重影響肺功能，后期治愈也會受到嚴重影響。

筆者常遇有“老病”初診者，估計肺結核已有多年，因為肺內病灶顯示為新老病灶都有，且咳嗽多年，卻從未想到是結核病。一位30多歲的肺結核患者，左側肺已接近損毀，痰結核菌陽性，問他一點結核癥狀都沒有嗎？他說他一點都不咳嗽，只是瘦，已經很長時間了。他以往感冒，吃些藥就好了，從不拍胸片。此次因看感冒，趕上“SARS”只要發燒都要拍胸片篩查，才發現得了肺結核。

我國和世界衛生組織要求，咳嗽、咯痰2周應篩查肺結核。有多少人知道這一要求？在此提醒大家，結核病的早期信號是間斷輕咳，少痰或無痰，或易感冒，或乏力，或消瘦，或有背部輕度的酸痛及不適，或有間斷無規律的午后低燒，或月經紊亂且多見延遲，等。建議與結核病人密切接觸者或大、中、小學和單位，每個人每年都應檢查肺部。對有癥狀者抗炎治療超過2周無效者，要篩查肺結核。

肺結核的分類

根據原國家衛生部發布的結核病分類（WS196-2001），肺結核作為全身結核病分類的一部分，分為原發性肺結核、血行播散性肺結核和繼發性肺結核三類。一般來說，兒童多見原發性肺結核，成人更多為繼發性肺結核，免疫力較低者更多見于血行播散性肺結核。但也不是絕對的，每一類型在兒童、成人都可發生，這與當時患者的免疫狀態以及感染情況相關。

原發性肺結核是指結核分枝桿菌通過肺結核排菌患者的咳嗽、大聲說話、打噴嚏，隨飛沫排出至空氣中而被其他人經呼吸道吸入的初次感染并引起的臨床肺結核。依據病理特點和X線影像學，可細分為原發綜合征、支氣管結核和縱膈、肺門淋巴結結核。人群發病率僅10%左右，若機體抵抗力強，也可能在數年甚至數十年內不發生臨床結核病。此型肺結核多見于兒童，成人和老年人少見。

血行播散性肺結核是指進入體內的結核分枝桿菌在機體抵抗力降低時，進一步侵入局部血管進入血循環而導致結核菌的全身血行播散。除血行播散性肺結核外，還可發生肺外結核如結核性腦膜炎、肝脾結核、骨關節結核等。如侵入肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統，主要引起肺部播散性結核病，個別情況下肺部病灶中的結核分枝桿菌破入一側肺動脈和其分支，可引起一側或部分肺葉的血行播散性肺結核。根據結核分枝桿菌侵入血流中的數量、次數、間隔時間和機體反應的不同，臨床上可分為急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核。

繼發性肺結核是指結核菌初次感染（多在兒童時期）未引起發病，體內的潛伏病灶可在任何年齡（抵抗力降低時，如患糖尿病血糖控制不滿意等）變為活動性結核病，即結核菌（活化）進一步繁殖，稱復燃（又稱內源性復發）。也可再次或新感染外界的結核菌而發病，稱外源性感染（又稱外源性再燃），多見于成年人，是成人肺結核最常見的類型。繼發性肺結核較前兩類型肺結核排菌者多，傳染性大，因而在流行病學上更具有重要性。分為浸潤性肺結核（再細分為局灶性肺結核、空洞性肺結核、干酪性肺炎和肺結核瘤）、慢性纖維空洞性肺結核（再細分為慢性纖維空洞性肺結核、毀損肺和肺硬化）。

結核性胸膜炎是與肺結核關系密切的一種漿膜腔結核，由于它的特殊位置（在胸腔內）以及發病機理和它的發生頻率（與其他漿膜腔積液相比，結核性胸膜炎更多見），因而把它從肺外結核分出來，單列為一類。臨床上根據結核性胸膜炎的積液表現情況分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸三種類型。