中國城鎮職工醫療保險基金監管探究

李佳燡

[摘要]醫保改革是中國當今熱議的話題之一，而對醫療保險基金的監管是醫療保險制度的重要組成部分。我國在醫療保險基金部分的法律法規及監管手段都十分匱乏。本文通過對醫療保險制度、城鎮職工醫療保險基金及其監管手段的簡要介紹，總結了當前我國城鎮職工醫療保險基金監管方面存在的問題，并提出相應的解決方法。

[關鍵詞]醫療保險基金；運行監管；實現路徑

[DOI]1013939/jcnkizgsc201535251

醫療保險作為社會保險的一部分，是指社會勞動者因疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫療服務和物資幫助的一種保險制度。我國醫療保險制度較西方國家起步較晚，一直被作為社會保險的一部分來研究。但近些年來，醫療保障事業發展迅速，覆蓋范圍不斷擴大。據統計，城鎮職工醫療保險基金收入由2009年的34203億元增長至2013年的70616億元；城鎮職工醫療保險基金支出也由2009年的26301億元增長至2013年的58299億元。然而，在醫保基金不斷發展的過程中，一些問題也逐漸暴露出來，如醫保基金被貪污挪用，“分離住院”、居民“一人參保，全家使用”，這些現象都嚴重地影響到醫保基金的正常運轉，因此，加強對醫療保險基金的監管具有十分重要的社會意義和經濟意義。

1城鎮職工醫療保險基金運行及監管現狀

遵循現收現付制度的醫療保險基金實行“以收定支、略有結余”的營運原則。目前國際上城鎮職工基本醫療保險費用的支付方式可以分為預付制、后付制和一體化制。后付制是由病人先看病，后由保險機構支付費用的一種制度。這種制度保證了醫院的自主權，但容易造成醫保基金的浪費。預付制是在醫療費用發生之前，醫療保險方按照一定的標準將醫療費用預先支付給醫療服務機構。采用這種方法便于測算，但醫院為控制成本對患者服務的質量難以得到保證。我國曾長期實行后付制，近幾年逐步向預付制轉變。

我國對于醫療保險基金運行監管的法制思路是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”，其中“統賬結合”為我國醫療保險基金目前的籌集模式。1998年國務院下發的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 中規定城鎮職工醫療保險按屬地管理原則實行全員參保，基金籌集的比例和支付的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮職工基本醫療保險基金按照社會統籌和個人賬戶相結合的原則，保險費用由籌集基金的用人單位和職工雙方共同負擔。[1]而醫療保險基金支出的監管只有2011年開始施行的《社會保險法》，而該法中的規定大多為原則性規定，較為粗略，如第八章“社會保險基金”第六十九條規定基金不得被隨意挪用，但并沒有指出違反該法之后的相應懲罰措施。第七十條規定社保經辦機構應當及時向社會公布基金收支的詳細情況，第七十一條規定了財政部門、社保機構、審計機構對醫療保險基金的監督權。[2]這些規定過于泛泛，難以對醫療保險基金運行形成強有力的監管。

2城鎮職工醫療保險基金使用過程中存在的問題

第一，醫生自身具有“二權合一”的壟斷，由于專業知識的限制和醫療市場的特殊性，醫療市場存在嚴重的信息不對稱性，醫生既是醫療服務的供給者，又是醫療消費的決定者，這種由于具備雙重身份而產生的壟斷使得市場失去了其自身自主性的監督。

第二，由于醫療保險采取第三方支付的形式，因此醫生和患者可能出于自身的利益考慮共同勾結進行騙保。由于醫保基金實行總額預付制，醫院為了防止自身經營過程中超出額度上限出現的虧損，醫務人員在治療過程中可能會采取過度治療來套取醫保基金。

第三，基金運行監管主體的權力范圍模糊。我國的醫療保險基金運行監督屬于分散模式，勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門等共同監督基金的運行。這種分散的管理模式導致一個部門具有基金監管的多項職責，與此同時，多個部門也要共同監管同一領域。由于部門之間缺乏有效的信息溝通和共享機制，對基金的監管難以高效地執行。

第四，目前我國的醫療保險基金監管的透明度較低，也沒有一部專門要求對醫療保險信息披露做出明確規定的法律，對于醫保基金使用情況公開的范圍、途徑、時間、效果等都沒有明確具體的規定。因此，醫保經辦單位的工作人員可以乘機利用職務便利以權謀私，不健全的信息披露制度導致基金損失慘重。

第五，醫療保險方面的法律法規多為原則性規定，并沒有實質性的懲罰措施以及責任追究機制，難以對各類違規行為進行有效的遏制。例如《社會保險財務制度》規定“任何地區、部門、單位和個人不得動用資金結余進行其他任何形式的直接或間接投資”，但是該禁止性條款并沒有規定違反該條款的法律責任，以致其無法真正發揮作用。

3對城鎮職工醫療保險基金監管的有關建議

31建立完善的醫療保險法律監督體系

當前我國醫保基金監管方面的法律嚴重缺失。一方面立法層次低；另一方面已經出臺的《社會保險法》中對醫保基金監管的細節方面存在欠缺，懲罰措施也不夠完整，缺乏相關的配套條例。因此建議相關部門盡快出臺《社會保險基金監管條例》等相關法律并盡力提高立法層次，讓社醫療保險基金能夠在籌集、使用、支付等環節都有法可依，確保基金的安全不受侵犯，保證整個醫療保險保障制度發揮其應有的作用。

32完善醫療保險基金運行過程監管

完善醫療保險基金運行過程監管主要表現為專業多樣的監管主體、緊密結合的事前監管、事中監管和事后監管，努力實現監管過程中政府與醫院之間的良性互動等方面。從事前監管與事中監管、事后監管相結合的角度，應加強網絡監管的運用，注重發揮事前監管的風險預警功能，嚴格醫療保險定點醫院的行政準入，加大額度運用的實時監控力度。監管部門須嚴查其以任何形式濫用額度，套取醫療保險基金的行為。

33健全醫療保險基金運行監管信息披露制度

德國對醫療保險基金監管奉行自主管理、獨立經營、民主參與的原則，還專門成立了“社會法庭”統一監督社會保險機構的基金運行。我國在醫保基金使用方面也應賦予公民申請信息公開的權利，第一，以法律形式對醫保基金使用的范圍、公開方式及公開的程序等事項作出清晰明確的規定，并允許公民口頭或者書面申請公開。對于醫療保險基金使用的重要事項，有必要實施聽證程序。第二，由于醫患雙方之間存在信息不對稱，因此應當以法律嚴格規定醫方的告知義務。包括醫方采取的診療方案、價格、預期療效、副作用等，盡最大可能讓雙方在信息知曉上處于平等地位。第三，對于醫療保險基金運行的情況，其財務報表必須嚴格按照審計規范制作，并聘請第三方的審計機構進行審查，立法的形式對報表造假行為進行嚴懲。同時，定期進行信息公開并及時上傳至官方網站。

參考文獻：

[1]國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發〔1998〕44號）[Z].國務院，1998

[2]中華人民共和國社會保險法[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2011