兒童重癥手足口病56例臨床特征分析

梁傳樂等

【摘要】目的分析兒童重癥手足口病的臨床特征、治療及預后狀況，為臨床診斷和治療提供參考。方法選擇2012年6月～2014年6月重癥手足口病患兒56例，收集患兒臨床資料并進行分析。結果危重患兒中，患兒年齡<3歲、體溫≥38.5℃、發熱持續時間≥72 h、病原體為EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的構成比較高。重癥病例的早期臨床特征主要表現為高熱持續不退、精神萎靡、肢體震顫、煩躁不安等。采用綜合治療措施進行救治，1例患兒死于神經源性肺水腫，其余患兒均治愈。結論3歲以下為危重癥手足口病患兒高危年齡，以EV71和 Cox A 16感染為主要病原體，患兒病情進展迅速，早期診斷重癥病例、及時進行救治可以減少患兒死亡，改善預后。

【關鍵詞】兒童；重癥手足口病；臨床特征

中圖分類號：R725.1 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.019

【Abstract】ObjectiveTo analyze clinical features，treatment and prognosis of severe handfootmouth disease （HFMD） in children，so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of this disease.Methods56 cases of severe HFMD from June，2012 to June，2014 were selected，and the clinical data of these cases were collected and analyzed.Results A high proportion of children with severe HFMD appeared in those under the age of three，with temperature at 38.5℃ or above，got fever more than 72 hours，with enterovirus type 71（EV71） as the pathogen，with white blood cell（WBC）more than 12×109/L and blood sugar higher than 9 mmol/L.And main early clinical manifestations of severe HFMD were persistent high fever，listlessness，limb tremor and dysphoria.After being treated with comprehensive treatment measures，1 case died of neurogenic pulmonary edema and the others were cured.ConclusionChildren under the age of three are the high risk group of severe HFMD，and the main pathogens are EV71 and Cox A16 infection.HFMD can develop very rapidly，so early diagnosis and timely rescue are vital to reduce the death and improve the prognosis.

【Key words】children；HFMD；clinical features

手足口病是由腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇病毒（Cox）A 16 型等為主的多種腸道病毒引起的一種常見傳染病，多發生在5 歲以下的嬰幼兒。嚴重患兒可引起肺水腫、心肌炎、無菌性腦炎等并發癥，少數重癥患兒起病急、病情發展迅速，常使神經系統受累，并迅速發生肺水腫或循環功能衰竭，導致患兒死亡，早期識別重癥患兒并進行積極的治療，對減少后遺癥、改善患兒預后具有重要臨床意義[1～2]。本研究旨在分析兒童重癥手足口病的臨床特征、治療及預后狀況，為臨床診斷和治療提供客觀依據。

1資料與方法1.1一般資料選擇2012年6月～2014年6月在我院診治的重癥手足口病患兒56例，男29例，女27例，年齡9個月～8歲，平均（3.43±2.81）歲。

1.2研究方法

1.2.1診斷標準入選病例均符合衛生部制定的《手足口病診療指南（2010 年版）》診斷標準，重癥病例：患兒有手足口病臨床表現，同時伴有共濟失調、肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹、腦炎、肺水腫、心肺衰竭等。出現神經系統受累表現，呼吸系統、循環系統均有顯著改變。

1.2.2觀察項目查閱所有患兒病歷，主要收集臨床診療資料：發病年齡、性別；回顧性分析臨床癥狀、陽性體征、血常規、血糖、腦脊液、X線胸片和頭顱MRI檢查，主要治療方法及用藥。并采集患兒糞便、咽拭子或皰疹液標本進行腸道病毒EV71、CoxA 16及其他腸道病毒檢測。

2結果2.1患兒臨床基本情況危重患兒中，患兒年齡<3歲、體溫≥38.5℃、發熱持續時間≥72 h、病原體為EV71、WBC≥12×109/L、血糖≥9 mmol/L的構成比較高。見表1。

2.2患兒臨床癥狀或體征

2.2.1皮疹分布56 例患兒均出現皮疹，其中手足口部48例（85.71%），僅手足口19例（33.93%），除手足口外，臀部+膝部12例（21.43%），臀部6例（10.71%），軀干部4例（7.14%）， 軀干部+臀部+手足口部7例（12.50%），手足+臀部3例（5.36%），手足+臀+軀干部2例（3.57%），其他3例（5.36%）。

2.2.2神經系統癥狀56例患兒均精神萎靡、嗜睡。中樞神經系統受累37例，其中無菌性腦膜炎、神經源性肺水腫、腦炎、腦干腦炎分別為21例（3750%）、8例（14.29%）、5例（8.93%）和3例（536%）。昏迷或昏睡8例（14.29%）、嘔吐22例（39.29%）、抽搐8例（14.29%）、四肢抖動7例（1250%）、驚跳5例（8.93%）、肌力下降9 例（1607%）、煩躁不安39例（69.64%）。

2.2.3呼吸和循環系統癥狀呼吸急促29例（5179%）、呼吸節律改變16例（28.57%）、肺部有濕啰音或痰鳴音19例（33.93%）、插管時有粉紅色或血性泡沫痰5例（8.93%）。急性支氣管炎、急性支氣管肺炎和肺水腫分別為12 例（21.43%）、9例（1607%）、7例（12.50%）。

2.2.4循環系統癥狀心動過速、心動過緩分別為30例（53.57%）和4例（7.14%），血壓增高（收縮壓>120 mmHg）12例（21.43%），毛細血管再充盈時間延長21例（37.50%），四肢發涼24例（42.86%）。6例（10.71%）重癥患兒血壓下降，出現休克失代償期表現。

2.3患兒輔助檢查結果影像學檢查：X線胸片有肺部感染征象者21例（37.50%）、肺水腫13例（2321%）。腦CT 或MRI檢查：彌漫性腦白質損傷5例（8.93%）、腦干損傷7例（12.50%）、腦水腫8例（14.29%）。腦電圖檢查：患兒均有改變，多表現為彌漫性漫波，輕度、中度和重度異常分別為21例（3750%）、24例（42.86%）和11例（19.64%）。

2.4患兒的治療與轉歸

2.4.1臨床治療方法所有患兒均進行抗感染治療，密切觀察患兒血壓、心率、呼吸及神經系統體征的變化，行止抽、降溫等對癥處理；甲潑尼龍5～10 mg/（kg·d），連用3日；靜脈注射用丙種球蛋白，2 g/kg，1 d或分2 d靜脈滴注；降低顱內壓，甘露醇05～1.0 g/（mg·次），q 4 h～q 6 h。高血糖患兒進行降血糖對癥處理。

2.4.2臨床轉歸1例患兒死亡，主要由于中樞神經系統損傷引發神經源性肺水腫。其余患兒均治愈，臨床癥狀或體征消失，住院時間8～15 d，平均（10.12±1.35）d。

3討論手足口病是學齡前兒童較常見的急性傳染病，以發熱、口腔疼痛性水皰以及手足皰疹為主要臨床特征，傳播速度快且傳染性較強。臨床主要分為手足口出疹期、神經系統受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期等4 期，大多預后良好，少數危重患兒病情進展迅速，臨床表現多樣，短期內可出現神經源性肺水腫、重癥腦干腦炎等嚴重并發癥，甚至導致死亡[3]。因此，危重癥患兒是臨床防治的重點。

本組重癥手足口病患兒以3歲以下兒童居多，考慮與兒童免疫系統、神經系統發育不完善有關，患兒高熱且高熱持續不退應考慮重癥手足口病，因此臨床上應重視患兒體溫監測，在早期臨床表現中，患兒常出現精神萎靡、肢體抖動、嘔吐等癥狀或體征，患兒肢體抖動多表現為四肢肢端不規則的顫動或抖動，發現該類癥狀或體征的患兒應按重癥對待[4]。大多危重患兒出現WBC和血糖升高，提示危重手足口病患兒血糖和WBC升高比較明顯，可以作為臨床上判斷患兒病情輕重的重要指標，對病情判斷有很大幫助，血糖持續升高是病情向極重癥轉變的重要標志。嗜睡、譫妄、共濟失調等神經系統受累征象、癥狀較重或較明顯，應引起醫生重視[5]。EV71及CoxA 16作為主要的感染病原體，在手足口病危重患兒中占重要地位，常引起患兒病情加重，更易引發神經系統并發癥[6]。

本次研究發現，85.71%的患兒皮疹出現在手足口部，提示臨床治療中更應高度重視伴有腦炎、腦膜腦炎等神經系統受累患兒，防止肺水腫的發生。神經源性肺水腫是危重患兒快速死亡的主要原因之一，其典型神經源性肺水腫主要表現為口吐粉紅色泡沫樣痰，嚴重低氧血癥。若出現神經源性肺水腫征象，應及時行氣管插管及呼吸機輔助通氣[7]。本組1例重癥患兒死于中樞神經系統損傷引發的神經源性肺水腫。研究認為，主要顱腦損傷或中樞神經系統其他疾病引起的突發性顱內壓增高而導致的肺水腫，中樞神經系統受到病毒感染，破壞腦干組織的特定調節功能的結構，導致短時間內大量兒茶酚胺大量釋放，大量血液進入肺循環，最終導致肺水腫、肺出血[8]。因此，若患兒出現神經系統癥狀及體征，應及時積極救治，減少缺氧繼發性神經元損傷的發生，并避免出現難以逆轉的心肺功能衰竭。6例（1071%）重癥患兒血壓下降，出現休克失代償期表現。應及時維持血壓內環境穩定和酸堿平衡，減少病毒侵犯腦和心臟，避免腦膜炎、心肌炎等并發癥的發生，提高患兒存活率。

臨床治療保持呼吸道通暢，給予甘露醇降低患兒顱壓，必要時給予呋塞米利尿，進行抗病毒、抗感染治療，并根據患兒狀況給予強心、擴血管治療。重癥患兒應用呼吸機機械通氣，調整呼吸機參數，待病情穩定后，撤離呼吸機。丙種球蛋白與抗病毒藥物具有協同作用、中和病毒，在此基礎上以大劑量激素和丙種球蛋白沖擊治療，可抑制過度的炎癥反應，并有退熱作用。神經系統出現早期病變癥狀時，應用甘露醇降低顱內壓[9～10]。

綜上所述，重癥手足口病患兒主要表現為：精神差、嘔吐、高熱且持續不退、抽搐、肢體肌陣攣、肢體無力、呼吸、心率增加，出現高血壓或低血壓。臨床應結合血常規、血氣分析及胸部X 線片、頭顱CT、MRI等檢查，必要時對患兒進行腦脊液、腦電圖等檢查，以盡早發現重癥患兒，掌握肺水腫發生的早期征象， 及早治療，并及時予大劑量激素及丙種球蛋白沖擊治療，降低顱內壓、改善微循環， 必要時行機械通氣改善通氣，提高治愈率，改善其預后。參考文獻[1] 石海麗.73例重癥手足口病病例的臨床與流行病學特征分析[J].中華疾病控制雜志，2011，15（11）：10071008.

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