關于腦血管畸形致猝死的法醫病理探討

李曉龍　李陽　周峯

[摘 要]腦血管畸形在臨床中又被稱為血管瘤，是指腦血管先天性或者是非腫瘤性發育異常，從而導致腦血管發育障礙，最終引起腦部血管數量和結構異常的疾病，腦血管畸形對正常的腦血流量會產生嚴重的影響。在臨床中腦血管畸形共包括五種，分別為動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張、靜脈性畸形以及腦面血管瘤，其中在腦血管畸形中動靜脈畸形是最常見的，本次研究主要是通過對腦血管畸形的法醫尸體檢查進行分析，探究腦血管畸形的法醫病理學特點。

[關鍵詞]腦血管畸形；猝死；法醫病理；死亡原因

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.41.159

心腦血管系統疾病是導致猝死的重要原因之一，其中腦血管畸形位居首位，對人們的生命安全造成巨大的威脅。相關研究報道顯示，猝死的主要發生機制是腦血管畸形破裂引起蛛網膜下腔出血[1]。臨床大量的實驗研究證明腦血管畸形死亡致猝死是因為腦室積血、凝塊壓迫等造成，因此，了解腦血管畸形的病理學特點，對鑒定具有重要的意義[2-3]。本次研究共通過對腦血管畸形致死亡的案例進行分析，現將結果報道如下。

1 腦血管畸形的病理類型

1.1 動靜脈畸形

是先天性腦血管畸形中最多見的一直類型，根據畸形血管團直徑的大小，臨床分為大、中、小型病變。本病多見于男性，青年多見。常見部位在大腦的動脈供應區處，通過尸體解剖觀察，病變界限不清楚，通常情況下會看見為團狀的動靜脈襻，經過觀察發現異常血管多位于腦軟膜下，并伸入腦實質中。除此之外，對于動脈，其長度和口徑均有變化，怒張程度大的尸解者，其動脈有手指粗。

1.2 海綿狀血管瘤

可能是在胚胎發育后期較多的成熟皮層和深部引流靜脈未能代替原始的靜脈引流系統。也有可能和遺傳有關，家族性海綿狀血管瘤被認為系常染色體顯性遺傳所致，基因定位在染色體7q上。主要位于大腦半球和橋腦，一般患者還伴有先天性畸形，例如肝腎先天性囊腫等，病變為高度擴張的血管構成，切面呈現海綿狀。

1.3 毛細血管擴張

是一組小的毛細血管大小血管叢，其間含有正常的神經實質。主要發生在橋腦，其次為大腦的皮質以及白質區等，可遺傳。相關研究報道顯示，黏膜的毛細血管和小靜脈高度擴張能夠引起呼吸系統、泌尿系統出血現象，嚴重時會累及腦軟膜[4]。除此之外，間歇性出血多發生在腦干，能夠迅速致命。

1.4 靜脈性畸形

腦發育性靜脈畸形（DVAs）（也稱為靜脈畸形或靜脈血管瘤）是包括了單支擴張的靜脈或一簇異常擴張的靜脈。靜脈成放射狀排列并匯聚回流入中心擴張的靜脈干。常見部位在脊髓，可見一條或者多條高度怒張的靜脈，有人將其形容為蛇盤狀。

1.5 腦面血管瘤

腦面血管瘤病又稱Sturge-Weber綜合征，多表現為腦內的動脈或者靜脈畸形，面部的皮膚呈現火焰樣的血管瘤，并伴有組織蛻變。以一側面部三叉神經分布區不規則血管斑痣、雙側偏癱、偏身萎縮、青光眼、癲癇發作和智能減退為特征。多為散發病例，部分為常染色體顯性和隱性遺傳。

2 各種類型的病理變化

2.1 毛細血管擴張癥的病理變化

病理變化表現為病灶是高度擴張的毛細血管、邊界不清楚，擴張口大小、形狀不同，內部血液較多，血管壁較薄[5]。

2.2 腦面血管瘤的病理變化

主要病變特征表現為毛細血管畸形、靜脈畸形以及動脈畸形等，同時伴有腦組織萎縮，一般患者常死于腦內畸形血管的破裂，目前發病機制尚未明確[6]。

2.3 靜脈性畸形的病理變化

在顯微鏡下觀察，異常的靜脈多位于軟腦膜內，伸入至神經實質內，靜脈的大小不一，管壁的肌肉萎縮，管腔狹窄。

2.4 動靜脈性畸形的病理變化

在顯微鏡下觀察，動脈和靜脈交通形成動靜脈瘺，管壁薄厚不一，病變區因循環障礙而出現萎縮，切面處的實質、白質層次不清。

2.5 海綿狀血管畸形的病理變化

在顯微鏡下畸形血管邊有壓迫的萎縮腦組織，無包膜，緊密的血管構成了中央區域。

3 腦血管畸形致死的原因

相關研究顯示，腦血管畸形是導致猝死的重要原因之一[7]。畸形血管的形成主要是因為血管壁先天性發育不全，從而導致血管形成迂曲的纏結粗細不等的畸形血管團。通過觀察可見，血管腔數目增多，管腔大小不等，管壁的薄厚不均，灶性彈力纖維，基層薄弱或缺失。以上特征均為畸形血管的病理基礎。血管的繼發性改變主要表現為管壁的透明化、粥樣硬化以及纖維素樣壞死等。相關文獻還發現，部分腦血管畸形的患者在血管造影中不能將畸形的血管顯示，通常將上述血管命名為隱匿性畸形腦血管。對該類疾病進行診斷時，我們需要對患者的病史、體檢報告以及臨床的各種檢查進行詳細的詢問，從而做出正確的診斷。

4 鑒定中的注意事項

相關研究報道顯示，由于腦血管畸形會因輕微的外傷猝死，在死亡后易引發醫院糾紛，因此，在進行法醫鑒定中要對死者進行準確的鑒定[6]。在法醫鑒定中需要注意以下幾點：

4.1 資料的掌握

要全面細致的了解死者的案情、生前的臨床資料、健康狀況、住院史等相關信息，對死者的具體情況進行詳細的掌握。

4.2 好發部位和病理特點

掌握各種腦血管畸形的好發部位和病理特點，做好由其他疾病因素引起的血管破裂出血，例如高血壓、動脈粥樣硬化等疾病。排除繼發性血管破裂出血后，要考慮可能為先天性畸形腦血管出血。

4.3 尸體解剖

對所有尸體要進行細致的解剖，尤其是對顱腦的檢查，要仔細觀察是否有損傷和病變情況，其他器官有無先天性畸形情況。

4.4 畸形病變的觀察

認真查找畸形的病變，用多種方法確定病變并進行詳細的記錄，對于體積小的瘤或者破裂口小的瘤可以通過向基底動脈注水，從而使畸形的血管顯現出來。除此之外，還可以取高度懷疑的病變組織制作病理學切片，通過特殊的染色確定是否有先天性畸形。

5 結 論

總而言之，在腦血管畸形致猝死的法醫病理鑒定中，要區分外力大小、血管畸形程度，在鑒定中闡明外傷在血管破裂中的具有情況。一般情況下，外傷的程度主要與尸體解剖有關，由此可見，全面的解剖在腦血管畸形破裂致死亡的案例中具有重要的作用。

參考文獻：

[1]劉薩日娜，蘇麗娟，賈富全等.腦血管畸形致猝死的法醫病理分析[J].內蒙古醫學院學報，2012，34（5）：403-407.

[2]徐同利，崔麗娟，沈丹娜等.36例腦血管畸形猝死案例及法醫病理學分析[J].刑事技術，2008（6）：3-6.

[3]陳鵬.腦血管畸形出血死亡的法醫學鑒定[J].法律與醫學雜志，2007，14（1）：85-86.

[4]楊建平，彭秋平，胡欣等.腦血管畸形破裂出血的影響因素分析[J].中華神經醫學雜志，2012，11（11）：1152-1155.

[5]穆嬌，徐倫武，張宏燚等.160例腦血管病變死亡案的法醫學分析[J].中國司法鑒定，2015（1）：33-36.

[6]廖江，陳韻彬，陳加優等.磁共振成像對腦血管畸形的診斷[J].實用放射學雜志，2010，26（3）：324-327.

[7]莫堪榮，羅泊濤，姜漢國等.腦血管畸形出血致死4例尸檢病理學分析[J].廣東公安科技，2013，21（1）：79-80.