循證護理指導腦卒中合并壓瘡的護理

陸銀翠

【摘要】目的 探討運用循證醫學的思維指導腦卒中合并壓瘡的護理。 方法 回顧性分析病例12例，6例作為對照組，給予常規處理。觀察組6例，采用循證護理方案，提出護理問題，針對問題查閱相關資料、文獻，并進行分析，歸納，結合臨床實踐，制定出護理方案并實施。 結果 腦卒中合并壓瘡患者通過循證護理的指導，觀察組的療效顯著低于對照組（p<0.01）。 結論 循證護理是護理發展的方向，可更好地為患者服務，預防護理并發癥，提高護理質量。

【關鍵詞】循證護理；腦卒中；壓瘡；護理

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0243-01

循證護理，即以有價值的，可信的科學研究結果為證據。提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最佳的護理。壓瘡是腦卒中的常見并發癥，高齡、臥床、重度肢體癱瘓等是發生壓瘡的高危因素，腦卒中偏癱患者應積極采取早期預防措施，預防壓瘡的發生。我科于2008年1月——2011年8月對12例腦卒中合并壓瘡患者進行了循證護理實踐，實踐中取得了良好的效果，現將護理體會報告如下：

1對象與方法

1.1 對象與資料

12例病例中腦血栓形成患者2例，腦栓塞患者4例，腦出血患者6例，年齡51～86歲，平均71.5歲，男性4例，女性8例，合并高血壓2例，糖尿病6例，高血脂4例，癱瘓肢體肌力0-Ⅱ級5例，Ⅲ-Ⅵ級者7例。發病部位：左下肢6例，右下肢4例，雙下肢2例。肢體腫脹者5例，疼痛者6例，皮膚發紅者8例。Wells評分》3分者7例，1-2分者1例。其中，6例為觀察組，6例為對照組。兩組病人性別、年齡、病情、治療方法比較，差異無顯著性（p>0.05）。

1.2 實施方法

分析病例6例為對照組，按中國腦血管病診治指南相應治療，針對壓瘡所有患者都給予局部治療：q2h協助患者翻身，使用翻身器具，減少局部受壓，每日皮膚護理qd。6例觀察組行循證護理。

1.2.1 循證護理及方法 尋找臨床實踐中需要解決的護理問題。詢問患者主觀感覺，并做相應的體格檢查，進行綜合分析評估，總結出壓瘡患者最常見的癥狀是（1）疼痛；（2）邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；（3）從表皮擴延到皮下及深部組織，有裂隙交其分隔成數個部分，不易充分引流；（4）分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色，伴繼發感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使股腱、骨膜發炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節。

1.3 根據提出的問題進行文獻檢索 通過文獻檢索尋找來源于研究領域的實證。

1.3.1 瘀血紅潤期 瘀血紅潤期又稱為I度壓瘡。原因為受壓部位的皮膚出現暫時性血液循環障礙。主要表現為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。

1.3.2 炎性浸潤期 炎性浸潤期又稱Ⅱ度壓瘡。損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。

1.3.3 潰瘍期 潰瘍期又稱Ⅲ度壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前著較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。后者嚴重，感染向周圍及深部擴展，常可抵達骨面，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細菌及毒素侵入血液循環，還可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。

1.4 壓瘡的預防措施：

（一）防止局部皮膚長期受壓

1、鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應加強觀察局部皮膚的變化。

（二） 避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。

3、正確使用便盆。

（三 ）保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

（四） 按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環。

（五） 改善全身營養狀況。保證充足的營養，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食

1.5壓瘡的護理措施

勤翻身協助臥床病人2小時翻一次身，以減輕對某一部位的固定壓迫，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要使用防褥瘡墊、腳圈等翻身器具。必要時臥氣墊床。

勤擦洗注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環，且擦身時動作輕柔，避免擦傷皮膚。

勤按摩 每次協助病人翻身后，先用熱水擦洗，再用雙手或一手蘸少許樟腦酒精或50%酒精按摩。骨突處要重點按摩，頭后枕部、耳廓及腳后跟是褥瘡的好發部位，也不能忽視。按摩的手法要有足夠力量刺激肌肉，但肩部用力要輕。

勤整理床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。

勤更換 及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，小兒勤換尿布。不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，也不可直接睡在橡皮墊、塑料布上。

討論 腦卒中合并壓瘡形成的臨床特點：壓瘡是腦卒中后常見的并發癥，有文獻報道占腦卒中住院患者的2%。本組收集的全為癥狀明顯的患者，常見的體征是患處腫脹，淤血，青紫，疼痛與壓痛，皮膚紅斑與潰瘍等。這些不適癥狀的發生影響患者的康復。通過循證護理發現在加強翻身，正確使用翻身器具減少受壓面積，心里護理，營養治療及恰當及時的病情告之及患者的積極配合可有效緩解患者的精神壓力及焦慮，嚴密監測生命體征、神志、皮膚愈合情況的變化，詢問患者的不適癥狀，發現異常，采取積極有效的措施，可有效預防并發癥的發生。兩組比較差異有顯著性意義P<0.01，由于循證護理是在查閱大量研究資料并進行分析之后做出相應的護理，有著科學的依據，既指導了臨床護理實踐，又提高了護士的理論知識，形成一個良性循環，從而提高護理質量。

參考文獻：

[1] 李杏. 壓迫性潰瘍基本護理標準的實施[J]. 國外醫學.護理學分冊. 2005（11）

[2] 王翠玲. 壓瘡護理中存在的誤區及對策[J]. 護理研究. 2009（15）