超聲造影對肝細胞肝癌病理分級的研究

李娜

【摘要】細胞肝癌（HCC）的超聲造影表現與病理分級之間的相關性，提取有意義的參數，用影像學的方法判斷HCC的病理分級，為臨床選擇治療方案，判斷預后提供更多的信息。

【關鍵詞】超聲造影；HCC；病理分級

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0180-02

肝癌與肝硬化關系密切，約84.6%肝癌中合并有肝硬化。肝癌常在肝硬化的基礎上發生，經歷肝硬化再生結節、低度異型增生結節、高度異型增生結節、包含肝癌中心的異型增生結節到肝細胞癌的逐步演變過程。在這一過程中伴隨著肝竇的毛細血管化和新生血管生成。肝硬化再生結節由門靜脈和肝動脈雙重供血，以門靜脈供血為主；在由肝硬化再生結節向肝癌轉變以及肝癌生長的過程中，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多并最終成為肝癌的主要滋養血管。隨著腫瘤的生長，低分化腫瘤組織也逐漸生長并替代高分化腫瘤組織。中低分化肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤常合并動靜脈屢，較少含有血竇。高分化肝癌以門靜脈供血為主或由肝動脈和門靜脈雙重供血，癌細胞多呈梁狀或索狀排列，血竇豐富。腫瘤分化越差，腫瘤組織和血管結構越紊亂，生物學行為越險惡。腫瘤微血管構筑類型與病理分化程度相關，隨著HCC分化程度的減低，腫瘤的微血管密度（MVD）呈逐漸升高趨勢，即分化程度較低的腫瘤單位體積內血管數較多，管腔較大，HCC病理分化差異較大，不同分化程度肝癌血供不同，影響著腫瘤的生長、浸潤和轉移。而客觀的評價腫瘤的病理分級對于選擇恰當的治療方案，評估預后有重要的意義。

一，肝癌的病理演變過程及特點

HCC常在肝硬化的基礎上發生，經歷肝硬化再生結節、低度異型增生結節、高度異型增生結節、包含肝癌中心的異型增生結節到高分化肝細胞肝癌直至低分化肝細胞肝癌的逐步演變過程，在這一過程中伴隨著肝竇的毛細血管化和新生血管生成。肝硬化再生結節由門靜脈和肝動脈雙重供血，以門靜脈供血為主；在由肝硬化再生結節向肝癌轉變以及肝癌生長的過程中，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多并最終成為肝癌的主要滋養血管。隨著腫瘤的生長，低分化腫瘤組織也逐漸生長并替代高分化腫瘤組織。不同分化程度肝癌血供不同，影響著腫瘤的生長、浸潤和轉移。而且中低分化肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤常合并動靜脈屢，較少含有血竇，而高分化肝癌以門靜脈供血為主或由肝動脈和門靜脈雙重供血，癌細胞多呈梁狀或索狀排列，血竇豐富。腫瘤分化越差，腫瘤組織和血管結構越紊亂，生物學行為越險惡。而對于非手術切除的肝癌患者，其病灶的血供特點對于選擇最佳治療方案具有重要的意義。

二，超聲造影對HCC的研究

超聲由于其無創、便利、廉價等優點，成為肝癌的普查方法。但B型超聲和彩色多普勒超聲由于技術本身的局限，對肝癌的定性能力相對較弱，超聲造影作為診斷肝腫瘤的新技術，顯著提高了診斷水平。

超聲造影與CECT，CEMRI不同，它是真正的血池顯影。造影劑微泡的血流動力學與紅細胞相似，可以顯示組織的微血管結構，因此可作為一種示蹤劑顯示器官的血流灌注情況。超聲造影劑的成分是微泡，病人對造影劑有很好的耐受性，因此超聲造影可以重復多次檢查。

肝臟是受雙重供血的臟器，同時接收肝動脈和門靜脈的血流，因此造影劑由肘靜脈注射入體內后，也從肝動脈和門靜脈兩條途徑進入肝內，這也是肝臟造影形成動脈相、門脈相和實質相的原因。肝動脈的血流占總血供的25-30%，門靜脈的血流占總血供的70%-75%。造影劑由肘靜脈注射入體內后進入腹主動脈，一部分造影劑直接進入肝動脈入肝，引起肝動脈系統灌注增強，從而形成早期增強。剩下的造影劑通過兩條途徑匯入門靜脈，其一是造影劑經腹主動脈進入腹腔動脈，然后依次進入脾動脈、脾靜脈，最后匯入門靜脈；其二是造影劑經腹主動脈進入腸系膜上動脈，然后進入腸系膜上靜脈，最后匯入門靜脈。經門靜脈入肝的造影劑引起引起門靜脈系統灌注增強，從而形成延遲增強。由于肝動脈占肝供血的四分之一，門靜脈占供血的四分之三，因此早期增強（動脈相）入肝微泡少，肝實質增強程度弱，延遲增強（門脈相）入肝微泡多肝實質增強程度強，因此形成了肝顯像的“時相”。

肝臟造影劑灌注增強過程可分為三個時相：（1）動脈相：注藥后8-17秒后開始，25-35秒消退，平均持續27秒。該時相表現為肝內動脈血管迅速顯影，呈亮線狀強回聲，血管分支形態規則，似“枯樹狀”，未明顯增強的肝實質與增強的動脈影呈強烈的對比。（2）門脈相：30-45秒開始，2分鐘消退。該時相表現為門靜脈主干及其一、二級分支內充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強回聲，肝實質增強逐漸顯著。（3）實質相：注藥后2分鐘開始，4-6分鐘消退。該時相表現為肝組織均勻性增強，至增強信號完全消失時結束，期間血管結構不顯影。在肝臟造影的臨床應用中，門脈相與延遲相間無明顯的分界，因為超聲造影劑為血池造影劑，并不彌散于血管外間隙，完全在血管內（肝竇），因此門脈相和實質相又可并稱為肝竇期，兩者之間并無嚴格的分界。HCC病灶增強方式可表現為：快進，動脈相早期病灶已經完全被造影劑充填；快出，動脈相晚期或者門脈相早期病灶中的造影劑已被清除；慢進，門脈相晚期甚至實質相病灶仍未全部被造影劑充填；慢出，實質相病灶仍被造影劑充填。

在低機械指數諧波超聲造影中，HCC典型的表現為動脈相早期腫瘤區出現快速明顯強化，病灶的回聲強度大大超過周圍正常組織。進入門脈相后腫瘤周圍正常肝實質回聲開始增強，腫瘤內部回聲強度開始減弱，實質相進一步消退呈低回聲。

結論

HCC在從高分化組到中低分化組演變過程中，門脈的血供逐漸減少，肝動脈的血供逐漸增多。造影劑由肘靜脈注射入體內后，是從肝動脈和門靜脈兩條途徑進入肝內，造影劑首先進入腹主動脈，一部分造影劑直接進入肝動脈入肝，引起肝動脈系統灌注增強，從而形成早期增強，且持續時間較短；剩下的造影劑通過兩條途徑匯入門靜脈，形成門脈相及延遲相的增強。高分化的HCC主要以門脈的供血為主或有門脈、肝動脈雙重血供，而中低分化的HCC則以肝動脈的供血為主，所以所以高分化HCC的平均增強時間要比中低分化HCC長，造影劑增強的速率比中低分化組小，兩組間的增強時間、增強斜率有統計學意義。