脊髓型頸椎病手術(shù)治療與發(fā)展

王叢奇

【摘要】脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎退行性疾病的一種，占頸椎病的5-10%，是以椎間盤退變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，引起相鄰椎節(jié)椎體后緣骨贅形成，以此構(gòu)成對脊髓或脊髓支配血管的主要壓迫，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙，造成患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至危及生命，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。由于該病癥狀嚴(yán)重，且呈進(jìn)行性加重，一旦延誤診治常發(fā)展成為不可逆性神經(jīng)損害，因此原則上該病一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善脊髓功能。隨著影像學(xué)的迅速發(fā)展，對診斷脊髓型頸椎病是否確定手術(shù)治療較為容易。手術(shù)治療己成為廣大學(xué)者所共識，但選擇何種手術(shù)方式，許多學(xué)者尚存在分歧。本文就脊髓型頸椎病的手術(shù)治療及進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】CSM；手術(shù)治療；發(fā)展

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0184-02

CSM發(fā)病緩慢，病情常有反復(fù)，從它的病理過程來看，致壓物本身對脊髓有損害，脊髓長期缺血、缺氧，其灰質(zhì)白質(zhì)破壞，發(fā)生脫髓鞘改變，病情很難逆轉(zhuǎn)，因此，對于明確診斷的應(yīng)及早手術(shù)。代志偉等認(rèn)為診斷CSM要注意以下三點(diǎn)：具有頸髓受壓的臨床表現(xiàn)及體征；影像學(xué)檢查，特別是MRI所表現(xiàn)的受壓情況與臨床表現(xiàn)要相一致；必須排除脊髓側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、末梢神經(jīng)炎等疾病。

一，手術(shù)方式的選擇

解除脊髓的壓迫，恢復(fù)或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和脊髓相適應(yīng)的椎管容量及形態(tài)，最大限度恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情進(jìn)一步發(fā)展或惡化是手術(shù)治療的目的。手術(shù)基本原則：手術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，包括患者全身情況和神經(jīng)功能及影像學(xué)評估等；減壓的基本原則應(yīng)是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓獲得減壓；減壓的最有效辦法是要直接切除減壓。要根據(jù)病變特點(diǎn)來確定是采取前入路還是后入路，應(yīng)根據(jù)所要減壓融合、固定的具體部位而定。其原則是：在脊髓受壓區(qū)實(shí)行減壓融合。

（一）頸椎前路手術(shù)

頸椎病的手術(shù)治療早期采用后路減壓手術(shù)。在明確了椎間盤和骨贅前方壓迫脊髓及（或）神經(jīng)根是導(dǎo)致頸椎病的主要原因后，前路手術(shù)在理論上成為理想術(shù)式。

前入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：能直接解除脊髓腹側(cè)致壓物，對脊髓干擾小，有利于脊髓在相對正常的生理環(huán)境下恢復(fù)功能；同時(shí)行植骨融合，使病變節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，防止頸椎失穩(wěn)對脊髓功能的進(jìn)一步損害；減壓范圍除傳統(tǒng)的椎間盤組織及增生的骨贅外，前路周邊潛行刮除擴(kuò)大減壓范圍，擴(kuò)大椎間孔面積，能夠解除神經(jīng)根的壓迫，緩解臨床癥狀；植骨能恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔面積，減輕神經(jīng)根受壓，同時(shí)亦可使后方皺縮前凸的黃韌帶得以伸展、頸脊髓減壓充分。

但必須強(qiáng)調(diào)頸椎前路手術(shù)基本原則：手術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，包括患者全身情況和神經(jīng)功能及影像學(xué)評估等；減壓的基本原則應(yīng)是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓；減壓的最有效辦法是直接減壓，即哪里有壓迫就應(yīng)該在哪里切除致壓物減壓。脊髓型頸椎病的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側(cè)的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎問盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓；重視植骨融合，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定；符合生物力學(xué)原則；出血少不用輸血。手術(shù)切口的選擇：頸前右側(cè)，前路減壓、植骨融合術(shù)，頸前路減壓植骨、鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，前路減壓、Cage植入術(shù)。

（二）頸后路手術(shù)

后路手術(shù)是在直視下開放椎管及部分神經(jīng)根管，探查及明確病變對脊髓及神經(jīng)根的壓迫真象，并解除其壓迫的因素，使脊髓和神經(jīng)根有一定的緩沖空間，并達(dá)到相對減壓的目的。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，前路手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)的因素及手術(shù)技術(shù)上的原因，常不能將脊髓的致壓物直接去除，且并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期效果不佳，故多采用“弓弦原理”的后路減壓手術(shù)。頸椎后路手術(shù)多適應(yīng)于：頸椎病合并發(fā)育性椎管狹窄、頸椎病合并韌帶骨化、頸椎病合并繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多階段頸椎病（≧3個(gè)椎節(jié)）。脊髓型頸椎病的后路手術(shù)治療方法主要有椎板切除和椎板成形術(shù)兩種。椎板切除包括全椎板切除術(shù)椎板切除術(shù)、半椎板切除。

兩種機(jī)理達(dá)到減壓的目的：后方的直接減壓；頸髓向后漂移而達(dá)到直接減壓。后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)具有多階段同時(shí)減壓、對頸椎屈伸度影響小、術(shù)中并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效地?cái)U(kuò)大椎管容積，使脊髓獲得后移的空間，雖移行有限，但足以使脊髓前后得到減壓，從而取得脊髓功能顯著改善的臨床療效，特別對于行頸前路手術(shù)困難者有一定優(yōu)越性。

（三）前后路聯(lián)合手術(shù)

對于重度的CSM患者，手術(shù)入路的選擇存在較多的爭議性。有的學(xué)者主張前路手術(shù)，行長節(jié)段減壓次全切除兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體，然而由于減壓節(jié)段的增加，手術(shù)難度相應(yīng)增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率增高。過多切除椎體手術(shù)創(chuàng)傷大，對脊柱的穩(wěn)定性影響也較大。也有學(xué)者主張后路手術(shù)，但有頸椎不穩(wěn)時(shí)，頸椎生理曲度變直、后凸畸形時(shí)，或脊髓前方與病灶粘連時(shí)，后路椎管擴(kuò)大減壓脊髓不能向后漂移，達(dá)不到治療效果。采用前、后路聯(lián)合手術(shù)治療，后路椎管擴(kuò)大成形，脊髓減壓較徹底，前路椎間盤摘除植骨融合鋼板固定，提供了較好的穩(wěn)定性，同時(shí)解決了后路不能解決的脊髓前面椎間盤突出、骨贅?biāo)碌膲浩龋i椎不穩(wěn)，生理曲度改變情況，又牢固固定，提高融合率，對脊髓神經(jīng)功能的回復(fù)，改善脊髓神經(jīng)損傷有重要意義。

結(jié)語

脊髓型頸椎病是骨科的常見病，本病常呈慢性進(jìn)行性轟展，是導(dǎo)致中老年人脊髓功能障礙的主要原因，該病癥狀嚴(yán)重，多數(shù)呈相對惡性的發(fā)展趨勢。目前尚無能有效解除脊髓壓迫的藥物或其他非手術(shù)治療手段，因此，大多學(xué)者主張，一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫。同時(shí)，務(wù)必把握適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)具體病情選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中精細(xì)操作，徹底減壓，術(shù)后合理功能鍛煉，均可取得脊髓功能顯著改善的臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]代志偉，前后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病治療及進(jìn)展.中國醫(yī)藥指南，2008，06