脊髓型頸椎病手術治療選擇的臨床研究

徐鵬

【摘要】脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎退行性疾病的一種，占頸椎病的10%一15%，是以椎間盤退變為基本病理基礎，引起相鄰椎節椎體后緣骨贅形成，使該節段椎管矢徑和有效管腔狹窄，以此構成對脊髓或脊髓支配血管的主要壓迫，導致不同程度的脊髓功能障礙，造成患者生存質量嚴重下降甚至危及生命，是一種嚴重危害人類健康的疾病。由于該病癥狀嚴重，且呈進行性加重，一旦延誤診治常發展成為不可逆性神經損害，因此原則上該病一旦確診，應及時行手術治療，以解除脊髓壓迫，保護和改善脊髓功能。因此，探討本病手術治療的方法、術式及其影響因素對手術的療效有重要意義。

【關鍵詞】CSM；手術治療選擇；臨床研究

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0050-01

本文就2010年到2014年在山東某醫院行手術治療的82例CAM患者的手術效果及影響因素進行分析，為CSM的診斷及手術治療方式的選擇提供確切的臨床依據。全部病例均有脊髓受損征象，以錐體束癥狀為主。

一，手術治療

入院后完善全身體格檢查和各項理化檢查，評估全身狀況，術前應詳細耐心地向患者解釋手術的必要性及手術中可能遇到的不適，爭取其密切配合，減輕其心理負擔，消除患者緊張情緒。處理合并疾病，并請相關科室診斷治療，選擇適宜時間手術。高血壓病患者術前血壓應控制在160/90mmHg以下，糖尿病患者術前血糖應控制在5.6-11.lmm。營養不良的患者術前補充營養，力爭將患者在術前調整到最佳狀態，并預防應用抗生素（一般在術前半小時靜脈滴注一次，手術超過2小時以上時術中再追加一次）。術前適應性訓練包括體位訓練、氣管和食管推移訓練及臥床排便訓練。頸前路手術入路系經頸內臟鞘（包括甲狀腺、氣管與食管）和血管

神經鞘間隙而抵達椎體前方，故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前面（或側前方）。行頸前路手術者多采用右側入路，術前進行氣管移位訓練有利于手術時用拉鉤將氣管從中線向左側牽拉，暴露手術野，避免勉強用力牽拉造成術后氣管組織水腫，發生呼吸困難而窒息。因此應術前指導病人及家屬用手將氣管向左牽拉訓練（每日4次，每次30min）；頸后路手術者訓練俯臥位并行頸椎前屈功能鍛煉。

根據病變節段情況采用頸前路手術及后路手術，根據病變節段采用頸前路手術、頸后路手術。手術后常規放置負壓引流，應用抗生素以預防感染，一般為5～7天，并給予營養神經藥物。椎管成形術后頸圍固定3月，前路術后者頸圍固定4-8周，定期復查。采用日本矯形外科學會（JOA）17分法脊髓功能判定標準進行療效測評。

應用SPSS11.5統計軟件，對前后路手術組術前、術后JOA評分計算t檢驗，對前路和后路手術療效進行 檢驗。對病程、年齡、術前JOA評分對術后改善率的影響進行線性相關分析。

二，結果

1，隨訪情況。本組82例患者無死亡病例，均獲隨訪，隨訪0.6～5a。

2，骨性融合情況。根據術后頸椎前后位、側位、伸屈位x線片觀察獲得結果。判斷植骨融合的標準：在x線屈伸側位片上，棘突問無異常活動、植骨塊與上下椎體界面之問無透亮帶、可見通過植骨塊兩椎體界面的骨小梁生長。融合失敗可看到伸屈頸椎片上有運動或移植物萎縮、透光區。本組患者均于術后1周、8周、12周、24周復查頸椎X線片，植骨融合時間平均為3～6個月。

3，并發癥。隨訪的61例CSM頸前路手術的患者中，發生并發癥12例，發生率為19.8%（12/61）。21例CSM頸后路手術的患者中，發生并發癥6例，發生率為28.6%（6/21）。其中單開門發生腦脊液漏2例，處置同前。2例發生頸肩痛、1例發生三角肌不全癱，給予營養神經藥物，功能鍛煉后于1個月恢復。

4，手術療效。按JOA評分法評定療效：（l）前路手術61例，術后1周其改善率：優27例，良21例，可8例，無效5例（8.2%）；早期56例病人（91.8%）立即改善。末次隨訪_其改善率：優21例，良22例，可11例，無效6例（9.3%）；晚期53例病人（86.9%）得到改善。（2）后路手術21例，術后1周其改善率：優7例，良10例，可3例，無效2例（9.5%）；早期19例病人（90.5%）立即改善。末次隨訪其優良率：優6例，良10例，可2例，無效3例（14.2%）；晚期17例病人（81.0%）得到改善。

5，療效分析。74.4%（61/82）的患者進行前路手術；25.6%（21/82）的患者進行后路手術。前、后路手術術后JOA評分均較術前顯著提高（P<0.05），獲得了較高的改善率，但兩種手術入路同期的改善率無顯著差別。前、后路手術兩組間同期手術JOA功能改善情況無顯著差別（。顯示療效與病程、年齡呈負相關，與術前JOA評分呈正相關。

三，討論

頸椎間盤退行性改變及繼發性椎間關節退變是本病的發病基礎，頸椎病的發生與頸椎的解剖特點和生理功能有直接關系頸椎系連接頭顱和胸椎之間的樞紐，活動范圍大，還要承受頭顱重量，尤其在相對固定的胸椎上方，要負擔頭頸活動的主要應力，故頸椎間盤易發生病變。X線側位片多能顯示頸椎生理前曲消失或變直，大多數椎體有退變，表現為前后緣骨贅形成，椎間隙變窄。伸屈側片可顯示受累節段不穩，柑應平面的項韌帶有時可有骨化。CSM是由于頸椎間盤退變及其繼發性改變刺激壓迫脊髓而引起一系列的癥狀和體征。評價和比較脊髓型頸椎病治療的手術療效有許多困難，因為涉及到不同人群、年齡、病程、合并癥、病情嚴重程度、致壓物的來源、減壓范圍、評分標準、術者的技術水平等眾多因素。

脊髓型頸椎病診斷明確后，在非手術治療不佳的情況下，應早期手術治療。術前全面系統檢查，認真評估病情，結合影像學檢查，確定需要減壓的部位、范圍，選擇合理的手術方案，手術操作應根據術者個人外科技能完善手術的每個環節，徹底解除脊髓受壓病因，針對病因采取個體化手術方案，避免并發癥，術后的嚴密監護，才能達到預期的效果。CSM患者一經確診，應早期行手術治療。

參考文獻：

[1]賈連順等.頸椎外科手術學[M].上海遠東出版社，2011