藥學監護在妊娠合并肺結核治療中的應用體會

徐一丹

【摘 要】 目的：探討藥學監護在妊娠合并肺結核治療中的作用。方法：結合FDA妊娠藥物分類、藥品說明書和相關研究，為妊娠合并肺結核住院患者制定個體化藥學監護計劃并實施全程藥學監護，通過監護實例探討藥學監護在妊娠合并肺結核患者治療中的體會。結果：9例妊娠患者中3例順利生產，4例癥狀緩解轉出重癥監護室或出院，2例引產。結論：對妊娠合并肺結核的患者實施藥學監護，有助于選用合理、安全、有效的治療藥物，保證妊娠期婦女用藥的安全有效。

【關鍵詞】 藥學監護； 肺結核；妊娠期

【中圖分類號】R521 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）11-0092-02

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，妊娠合并肺結核大約占妊娠婦女的2%～7%。由于妊娠期患者的特殊性，妊娠合并肺結核患者的用藥安全是臨床的難題。筆者就妊娠合并肺結核患者治療過程中的藥學監護體會進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年7月在重癥監護室開展藥學監護的妊娠合并肺結核患者9例作為研究，包括早孕1例，中孕5例，晚孕3例。

1.2 方法 在對每位妊娠合并肺結核患者開展藥學監護的過程中，結合患者的情況確定藥物治療方案、藥學監護計劃和干預措施，其中藥學監護計劃包括合理選藥、藥物療效、給藥劑量和途徑、藥物療程、不良反應和藥物相互作用，并建立藥歷。

2 藥學監護

2.1 藥學監護計劃 妊娠合并肺結核患者的藥學監護主要涉及抗結核藥物的有效性、合理性和妊娠期用藥安全性及藥物相互作用等問題。

2.2 藥學監護要點

2.2.1 抗結核藥物的選擇 目前普遍認為異煙肼、利福平、對氨基水楊酸和乙胺丁醇對于胎兒較安全[1]，而國外一些機構對患有活動性結核病的孕婦常規使用吡嗪酰胺治療且未發現任何不良后果。需要注意的是：妊娠期婦女在服用異煙肼時易發生末梢神經炎，需加用維生素B6；妊娠3個月以內禁用利福平；對氨基水楊酸多用于妊娠中晚期患者；吡嗪酰胺有較高肝毒性，妊娠期患者應慎用[2-3]。

實例分析：某患者，32歲，既往因輸卵管阻塞行人工受精并胚胎移植成功，本次因發熱、氣促10余天，加重2天入院。胸CT示雙肺可見彌漫分布、大小、密度均勻粟粒結節影，雙肺尖及縱膈內可見鈣化影，雙中下肺可見滲出性斑片影；查體：雙肺呼吸音增粗，左下肺聞及細濕啰音，雙肺未聞及干啰音；輔查：白細胞計數 5.85×109/L，中性粒細胞率 81%。初步診斷：①急性血行播散性肺結核初治；②G1P0 12+5周宮內雙活胎。

藥學監護和體會：患者目前為妊娠中期合并血行播散性肺結核，需要使用抗結核藥物。根據肺結核診斷和治療指南，肺結核初治推薦化療方案為：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。根據FDA妊娠藥物分類，乙胺丁醇為B類，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為C類，鏈霉素為D類。目前已明確對妊娠期影響較小的抗結核藥物有異煙肼和乙胺丁醇；雖然臨產期使用利福平可能增加新生兒出血的發生率，但普遍認為利福平對人類無明顯致畸影響，在妊娠滿3個月后可以使用；吡嗪酰胺可在監測肝功的情況下謹慎使用，而鏈霉素被證實可能導致畸胎并會對胎兒產生耳毒性[4]。因此本例患者強化期抗結核化療方案可以選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。考慮到異煙肼的神經毒性和妊娠期用藥安全性，可加用維生素B6 0.03gqd；考慮到抗結核藥物的肝毒性，用藥期間應每周至少監測一次肝功能。醫生采納了臨床藥師的建議，使用異煙肼片0.3gqd、注射用利福平0.45gqd、吡嗪酰胺片1.25gqd、鹽酸乙胺丁醇片0.75gqd、維生素B6片0.03gqd，并每三天監測一次肝功能。用藥期間患者肝功能未見異常，復查胸CT示雙肺病灶部分有融合，于22d后無發熱、氣促，病情好轉出院，出院后繼續抗結核治療并定期隨訪。因此臨床藥師在妊娠合并肺結核初治患者的藥學監護中應根據指南推薦，結合文獻報道和FDA妊娠藥物分類，依據患者情況個體化選擇抗結核藥物。

2.2.2 藥物相互作用的監測 抗結核藥的相互作用是藥學監護的重點。常見的抗結核藥中，利福平為非選擇性的肝藥酶誘導劑，對CYP3A4，CYP2C9，CYP2C19和CYP2B6等均存在誘導作用，對CYP3A4的誘導作用最強[5]；而異煙肼為CYP2C9和CYP2C19等的抑制劑。因此在妊娠合并肺結核患者中的藥物相互作用需要特別注意。

實例分析：某患者，21歲，因咳嗽、咳痰、氣促三個多月入院。主要診斷：①繼發性肺結核初治；②G1P0 25+5周宮內單活胎。臨床醫師擬采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇/吡嗪酰胺四聯方案抗結核，使用氨茶堿對癥平喘治療。

藥學監護和體會：氨茶堿是茶堿與乙二胺的復鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強，氨茶堿在體內分解為茶堿而起藥理作用。異煙肼可導致氨茶堿血藥濃度升高，而利福平又可加速氨茶堿的代謝導致藥效下降，三者藥物相互作用較為復雜。一項前瞻性的對照試驗考察了異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺對茶堿藥動學的影響，結果發現該組合能誘導茶堿的代謝[6]，因此應盡量避免氨茶堿和異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯合應用。由于多索茶堿血藥濃度較氨茶堿更為穩定[7]，因此建議選用多索茶堿對癥平喘治療。醫生采納建議，使用注射用多索茶堿0.2gqd對癥平喘治療。12d后患者未感氣促，咳嗽、咳痰癥狀好轉出院。

3 結果

3例晚孕婦女均順利生產，產婦生命體征平穩，新生兒未見明顯異常；5例中孕婦女中2例因病情過重引產，3例癥狀好轉出院；1例早孕婦女癥狀好轉后轉出重癥監護室。

4 討論

妊娠合并肺結核在妊娠婦女中較為常見，其原因主要是妊娠期婦女體內發生代謝改變，從而降低其免疫力，有利于結核桿菌的生長和繁殖。妊娠合并肺結核的主要特點有：①肺結核好發于妊娠早期；②結核分枝桿菌易播散而引起肺外結核；③由于妊娠期婦女多放棄胸片檢查，因此誤診率和延誤率較高；④肺結核導致胎兒早產率和死亡率較高。另外妊娠期患者的用藥也是一大難題，臨床藥師可通過查詢FDA妊娠用藥分類、藥品說明書和搜索相關文獻等方法協助臨床醫師選擇合理、安全、有效的治療藥物，同時應加強藥學監護，保證妊娠期婦女用藥的安全有效，提高胎兒存活率，降低致畸的可能性。

參考文獻

[1]蔣式時，邵守進，陶如風.妊娠期哺乳期用藥醫師案頭參考[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：775-782.

[2]Lordi GM， Reichman LB. Treatment of tuberculosis[J]. American Family Physician，1991，44（1）：219-224.

[3]中華醫學會 編著.臨床診療指南結核病分冊[M].1版.北京：人民衛生出版社，2009：64-79.

[4]Loto OM， Awowole I. Tuberculosis in pregnancy： a review[J]. Journal of Pregnancy，2012，2012：1-7.

[5]張潔，譚浩.利福平與其他藥物相互作用研究進展[J].天津藥學，2009，21（1）：69-71.

[6]Ahn HC， Lee YC. The clearance of theophylline is increased during the initial period of tuberculosis treatment[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（6）：587-591.

[7]Page CP. Doxofylline：A “Novofylline”[J]. Pulm Pharmacol Ther，2010，23（4）：231-234.

（收稿日期：2015.04.19）