讓醫(yī)改“惠”到“實(shí)處”

王永群

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，安徽率先探索出了基層醫(yī)改的新路徑，得到了全國的關(guān)注。今年2月，安徽官方宣布，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再實(shí)行“收支兩條線”的管理。這被外界解讀為“安徽模式”的“破產(chǎn)”。 “破產(chǎn)”只是想象，相反，“政府主導(dǎo)，公益性取向”的醫(yī)改在安徽得到了強(qiáng)化。

作為全國4個(gè)深化醫(yī)改試點(diǎn)省，安徽自今年4月1日起在全省100所二級以上公立醫(yī)院開始新一輪醫(yī)改。其重點(diǎn)是，取消藥品加成;提高診察、手術(shù)、治療、護(hù)理及部分中醫(yī)服務(wù)價(jià)格，門診“限時(shí)限號”，實(shí)行藥品帶量采購，進(jìn)一步降低虛高價(jià)格。相較于醫(yī)改新規(guī)定，公眾關(guān)心的則是改制后的公立醫(yī)院會(huì)變成什么樣子。藥價(jià)會(huì)更低嗎？還要排長隊(duì)嗎？服務(wù)會(huì)更好嗎？醫(yī)療水平會(huì)提高嗎？

基層醫(yī)改，安徽的目標(biāo)是回歸公益

住院10天，因嚴(yán)重腮腺炎并發(fā)癥動(dòng)了三次手術(shù)的朱小真度過了危險(xiǎn)期。4月12日 ，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病床上，這位來自安徽省壽縣雙橋鎮(zhèn)42歲的農(nóng)村婦女向記者講述了轉(zhuǎn)診的過程：“先是在鎮(zhèn)上醫(yī)院吊水，高燒不退，醫(yī)生診斷我是并發(fā)癥，建議我趕快直接轉(zhuǎn)到這里，因?yàn)槲业牟∏樘貏e嚴(yán)重，他們擔(dān)心我到合肥后住不上院，在我從老家動(dòng)身時(shí)，鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系了縣合管辦工作人員幫我在網(wǎng)上預(yù)約，順利住上院。”

“總算撿回一條命。”朱小真的丈夫說，“醫(yī)生說我們的并發(fā)癥已經(jīng)影響了內(nèi)臟器官，急需要?jiǎng)邮中g(shù)，再耽誤命就沒了。聽說現(xiàn)在是新醫(yī)改，在農(nóng)村住院的病人，病情特別嚴(yán)重的，轉(zhuǎn)診由醫(yī)院幫忙聯(lián)系在省城醫(yī)院住上院的可能性很高，不像以前，轉(zhuǎn)診都是靠病人自己，能不能住上院，就看你有沒有關(guān)系，能不能找到人。”

朱小真的幸運(yùn)，是她遇上了安徽醫(yī)改新政，其中規(guī)定之一就是分級轉(zhuǎn)診制度。

“這一制度設(shè)計(jì)的核心，就是強(qiáng)化政府的辦醫(yī)責(zé)任，奠定維護(hù)公益性的基礎(chǔ)和長效機(jī)制。”安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍在接受記者采訪時(shí)介紹，2009年，安徽開始在全省32個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)以基本藥物制度“零差率”為核心的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)。2010年9月1日，改革在全省推廣，按照“招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)督”的辦法，完成了基本藥物省集中招標(biāo)采購，從而在全國率先實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)改 “全覆蓋”，基本藥物中標(biāo)價(jià)格較國家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%。在改革后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出核定后納入年度財(cái)政預(yù)算，從根本上保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn);同時(shí)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由縣財(cái)政根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排，從制度層面保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。

程進(jìn)軍說，邁出第一步后，2010年11月1日，安徽選擇21個(gè)縣開展縣級公立醫(yī)院綜合改革，試點(diǎn)仍以零差率為突破口，同步降低CT等大型設(shè)備檢查價(jià)格，適當(dāng)提高長期偏低的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，旨在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)縣級醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的根本性轉(zhuǎn)變。隨后試點(diǎn)擴(kuò)充到全省其余53個(gè)縣、市和農(nóng)業(yè)區(qū)，涉及近6000萬人口。

改革需要真金白銀投入，為了落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，建立全新的補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技補(bǔ)醫(yī)”，僅2014年，安徽全省縣級醫(yī)院共獲得各級財(cái)政補(bǔ)助12.4億元，比改革前增長27.8%。

“在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對稀缺的現(xiàn)狀下，公立醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵，在于能否放大城市公立醫(yī)院的‘支柱作用，讓更多人更加方便地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”程進(jìn)軍認(rèn)為，縣級公立醫(yī)院改革為安徽城市公立醫(yī)院改革埋下了伏筆。

“我們對全省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了系統(tǒng)全面梳理，此次確定了100所公立醫(yī)院納入本次改革范圍。其中，省屬醫(yī)院17所，市屬和區(qū)屬醫(yī)院83所。對于其他行業(yè)主辦的公立醫(yī)院、企事業(yè)單位和其他社會(huì)組織舉辦的醫(yī)院、民營醫(yī)院等，也可以參加改革。參加改革后，執(zhí)行醫(yī)保支付價(jià)和藥品帶量采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不高于政府指導(dǎo)價(jià)，營利性民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)院自主確定;11所承擔(dān)公共衛(wèi)生管理的婦幼保健機(jī)構(gòu)、3所療養(yǎng)院不納入本次改革范圍。”3月26日，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志接受記者采訪時(shí)說。

100所二級以上城市公立醫(yī)院同步進(jìn)行改革

安徽醫(yī)改方案設(shè)計(jì)之初，始終存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的爭議。于德志說，現(xiàn)在看，全盤推進(jìn)，依托全民醫(yī)保體系，通過建立“需方”對“供方”的購買機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的績效考核評價(jià)制度，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

安徽省蕪湖和馬鞍山兩市是國家首批16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，在改革中，分別探索出不同路徑。在蕪湖，自2011年10月1日起重點(diǎn)推進(jìn)“醫(yī)藥分開”改革，同時(shí)以城市三級醫(yī)院為龍頭，組建三個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推進(jìn)分級診療。

醫(yī)改關(guān)系到每一個(gè)人，政策措施必須要“接地氣”。兩市試點(diǎn)為全省推行提供了范本。城市公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是決定改革成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

“需要改革的內(nèi)容很多，復(fù)雜問題客觀存在，必須通過改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的科學(xué)規(guī)律和醫(yī)院運(yùn)行的市場規(guī)律。”于德志說，安徽公立醫(yī)院改革，概括地說，就是通過同步實(shí)施取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購等3項(xiàng)改革政策，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制這1個(gè)核心。

于德志說，在改革進(jìn)程中，安徽將嚴(yán)格遵循患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)務(wù)人員收入不減少2項(xiàng)原則，落實(shí)控制城市公立醫(yī)院藥品占比、耗材占比、人員支出占比、城市大醫(yī)院門診服務(wù)時(shí)間和數(shù)量等4項(xiàng)舉措，以確保公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)務(wù)人員的積極性。此外，還要探索建立以醫(yī)療聯(lián)合體、預(yù)約診療為切入點(diǎn)的分級診療制度，以規(guī)范技術(shù)使用、合理控制費(fèi)用、提高診療水平為著力點(diǎn)的支付方式改革制度，以信息化支持下精細(xì)化、專業(yè)化、社會(huì)化為重點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度，以引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督為出發(fā)點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)信息社會(huì)公開制度，以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、共同減輕疾病痛苦為落腳點(diǎn)的醫(yī)院人文管理制度等5項(xiàng)制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。