姜良鐸辨治反流性食管炎思路探析

郭曉霞　王金成　武嫣斐

關鍵詞：名醫經驗；姜良鐸；反流性食管炎

中圖分類號：R259.71 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0117-02

反流性食管炎是指胃及十二指腸內容物反流至食管內而引起的食管黏膜炎性病變，臨床出現胃脘部脹悶不適、反酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽痛或困難等癥狀，甚則引起咽喉、氣管及肺組織損害。目前西醫治療采用抑酸、促動力藥及手術等方法，但復發率較高。北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師姜良鐸教授現為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、山西省首批中青年領軍人才指導老師，從醫40余年，在內科疑難病證的診治方面有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，隨診于側，受益匪淺。現將姜師治療反流性食管炎的經驗介紹如下。

1 辨治思路

1.1 宣降肺氣，以行脾胃氣化

肺位于上焦，主宣發肅降，主氣、司呼吸，肺氣以清肅下降為順。脾胃于中焦，為人體氣機升降樞紐，胃主腐熟水谷，以降為和。大腸以傳導通降下行為責，腸腑通降有序，則濁氣排出有路，清氣上升無阻，且可促使肺氣之肅降。胃氣不降，直接導致中焦不和，影響六腑通降，上則影響肺的宣降，下則影響腸的傳導。姜師認為，肺胃失降、氣機失調是反流性食管炎的基本病機，和胃降肺、肅降氣機是其基本治法；大腸上接胃府，與肺相表里，肅降肺胃常兼以通腑。臨床用藥上，姜師注重宣降肺氣，常用紫菀、紫蘇梗、桔梗宣肺氣以治胃，并適當配伍麩炒枳殼、香櫞皮、佛手、厚樸、枳實等通降之品。若見脾虛痰濕內蘊，則加健脾化痰之品；若見肝失疏泄、木火灼金，則加鎮肝降肺之品。

1.2 通降胃氣，以調理氣機

根據《靈樞·四時氣》“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”，姜師提出“邪在膽，逆在胃”乃反流性食管炎主要病變。胃為六腑，傳化物而不藏，以通為用，以降為順，降則生化有源、出入有序，不降則傳化無由、壅滯為病。因此，脾胃病不論寒熱虛實，內有郁滯則是共同的。寒則凝而不通，熱則壅而失降，傷陽者滯而不運，傷陰者澀而不行。姜師認為，通降乃治胃大法。所謂“通”，即調暢氣血，疏其壅滯；“降”就是順承胃腑下降之性，推陳致新，導引食濁瘀滯下降，給邪以出路，使中焦得和，升降復常。對于病情較輕者，常用瓜蔞、紫蘇梗、枳殼降氣和胃；病情較重者，可將枳殼易為枳實，或加用青陳皮、大腹皮。

1.3 疏理肝氣，升降脾胃氣機

肝主疏泄，肝氣條達則氣機調暢，臟腑氣機升降有序。沈金鰲云：“胃病，邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”《讀醫隨筆》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”因此，肝疏泄功能對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調起著重要的疏通調節作用。姜師臨證辨治反流性食管炎非常注重疏理肝氣以平中焦，臨床用藥多著眼于氣機調理，治療常用柴胡與枳殼一升一降，通調氣機，紫蘇葉疏肝理氣解郁，使郁滯上下宣行。

1.4 疏利三焦，斡旋一身氣機

人體氣機通暢有賴于三焦氣化。三焦是氣化場所，水液運行通道，因而三焦氣機關乎全身氣機。《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”《中藏經》云：“（三焦）總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也。”三焦與少陽關系密切，少陽為三焦之樞紐，因此，調暢少陽三焦氣機是調暢全身氣機至為重要的方法。姜師臨床中使用和解少陽、疏利三焦的方法對反流性食管炎進行治療，使氣機條達，血脈通暢。在遣方用藥上，常以柴胡桂枝湯或小柴胡湯為主方加減。

2 典型病例

患者，女，47歲，2013年8月2日初診。患者食后胃脘脹悶不適反復發作3年。2011年于某院胃鏡檢查，提示為“反流性食管炎，慢性胃炎，幽門關閉不全”，經中西藥治療，癥狀時輕時重。刻下：食后胃脘脹悶不適，噯氣，吞酸，兩脅脹滿，急躁易怒，時有頭暈，頭部疼痛，以巔頂為甚，受風受寒后頭痛加重，口干，雙目干澀，四末不溫，平素怕冷，眠可，二便調，絕經3年，舌淡紅，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈細澀。證屬三焦郁滯，肝胃不和，脾腎兩虛。治當以通利三焦、疏肝和胃、健脾補腎為法。藥用柴胡15 g，桂枝12 g，黃芩12 g，炒苦杏仁9 g，前胡15 g，枳殼15 g，旋覆花10 g，代赭石30 g，香附10 g，紫蘇梗15 g，陳皮10 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，炙黃芪15 g，白術15 g，砂仁5 g，大腹皮10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g，白芷10 g，荊芥10 g，赤芍15 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，胃脘脹悶不適明顯減輕，頭痛偶作，腹脹，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。守方加減調治半月余，癥狀基本消失。3個月后隨訪，情況良好。

3 小結

姜師在長期臨床實踐中，從肺胃相關理論治療反流性食管炎積累了豐富的經驗。因各個臟腑在生理功能上存在著相互依存和彼此制約的關系，所以，姜師臨證強調整體觀的重要性，提出該病應在中醫整體觀念的指導下，運用綜合調理的方法，從促進臟腑之間生理功能協調出發，輕靈用藥，以通為補，達到升降平衡得宜，氣機轉化正常，使之恢復至和諧、平衡的生理狀態。

（收稿日期：2014-01-06）

（修回日期：2014-10-06；編輯：梅智勝）