江楊清辨治酒泄經驗

馬可迅

關鍵詞：名醫經驗；江楊清；酒泄

中圖分類號：R259.74 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0115-02

酒泄是指因飲酒而致的泄瀉。《景岳全書》云：“酒泄癥，飲酒之人多有之。”酒是病因，泄是主癥。臨床常見癥狀有：晨起即泄，每日如廁一兩次，甚至四五次，所泄糞便為糊狀、黏膩不爽、量不多，第一次大多在早餐前后。本院江楊清教授是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾師從張澤生、徐景藩、董建華等當代名醫，熟通經典，臨證遣方用藥靈活精準，師古而不泥古。江老對酒泄頗有研究，茲將其經驗介紹如下。

1 辨識酒性當分寒熱

江老認為，酒泄病因是飲酒失度，因此要認識酒泄，就必須首先對酒的性味有充分認識。陶弘景《本草經集注》認為酒“味苦，大熱，有毒”，提出酒性為熱。李東垣認為“夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽……上下分消其濕”，提出了酒性既屬熱又屬濕。這與金元時代北方游牧民族大量遷移至中原地區，將草原上喜嗜之烈性白酒帶至全國各地有關。因其學說影響較大，后世醫家多遵從其說。明清時期，各地酒類品種漸漸豐富，尤其南方卑濕之地，脾胃嬌弱者多，往往不勝烈性白酒，加之地理、飲食、起居多方面差異，使黃酒、米酒漸漸普及，造成不同證候表現的泄瀉。因此，該地區醫家從實踐得出經驗，提出了不同觀點，如張景岳認為“人但知酒有濕熱，而不知酒有寒濕也”，朱丹溪治酒泄以理中湯為主，葉天士認為酒泄乃脾腎陽虛所致，故治偏重溫腎收澀等。總之，本病當與地域差異、體質類型、酒性屬寒屬熱有關。

根據數十年臨床體會，江老認為，由于現代釀酒技術漸臻成熟，人們對啤酒、葡萄酒的接受程度越來越高，因此酒濕傷脾、寒濕傷（脾）陽在目前臨床上已與白酒所致濕熱泄瀉可相提并論。臨床上，平素喜飲白酒者，酒泄多見濕熱之象；喜飲啤酒、葡萄酒者，酒泄多見寒濕之象；喜飲米酒、黃酒者，癥狀多見濕邪內蘊之象。

從酒的釀造工藝考慮，江老分析酒性的寒熱有別可能與以下因素有關：①啤酒、葡萄酒等屬釀造酒，發酵是整個炮制過程最重要部分，發酵溫度一般較低。而白酒屬蒸餾酒，是在釀造基礎上加一道高溫蒸餾的程序而成，本道制作工序可能對白酒的熱性提升有較大作用。②酒的成分十分復雜，白酒的乙醇濃度一般較高，酒性醇烈，大熱之性齊備，啤酒、葡萄酒的乙醇濃度較低，酒性相對陰柔。③白酒味辛，走竄之力較強，而啤酒味苦，葡萄酒、黃酒味甘，“味”的差別也降低了釀造酒的走竄之力。④葡萄沐雨露而生長，與其他絕大多數品種的水果一樣，屬寒涼之性。⑤中國南方常飲之米酒、黃酒，多由大米釀造而成，味甘、性平，濕性盛而寒熱偏性不顯。

2 結合體質分析病機

江老認為，酒泄病位在脾、胃、肝、膽、小腸、大腸等臟腑，涉及臟腑廣泛，病機也較為復雜。從酒性來說，以白酒為代表的蒸餾酒，乃熱邪與濕邪之合；發酵酒如啤酒、葡萄酒、米酒、黃酒等則多寒濕之邪，或以濕邪為主。

素體陽氣充實者，酒后腹瀉可能是機體排出濕邪的過程，如果飲酒后沒有腹瀉，患者反而可能不舒服。但若過度飲用白酒，則會導致體內陰陽平衡失調，陽熱太過，脾胃肝膽濕熱偏盛，發為酒泄。癥見大便黏膩不暢，肛門或有灼熱墜脹，甚或腹瀉急迫，糞便臭穢，伴見脘腹脹滿、面紅目赤、口渴不欲飲等。經年嗜飲白酒，部分患者出現濕熱傷脾，熱去濕留，濕邪久稽，脾陽受損，出現舌質淡胖而黯，苔白膩或白厚膩。經年慢泄，可形成脾虛濕滯之另類酒泄。

素體陽氣不足，脾胃功能較弱者，若稍飲白酒尚能補火助陽，但若過飲啤酒、葡萄酒等，則可能使脾胃為寒濕所困，導致患者發生酒泄。癥見腹瀉稀溏，或伴見完谷不化，四肢不溫，脘腹隱痛作冷，或加重于秋冬，或加重于夜間、凌晨。日久可傷及腎陽，而致脾腎陽虛，寒濕困阻。

此外，小腸為分清泌濁之腑，有研究顯示，隨著酒精度數的增加，離體小腸平滑肌收縮度和收縮頻率顯著下降，收縮基線大幅度下移，所測值與給藥前比較，有顯著差異[1]。因此，小腸失卻分清泌濁之功，水谷腐濁之物直入大腸，排泄而出，發為泄瀉。

3 用藥思路

歷代醫家對酒泄的治療都提出了一些有效方劑，影響最大的要屬李東垣所創葛花解酲湯，具有分消酒濕、溫中健脾功效。方中葛花味甘性平，入足陽明胃經，能使濕熱上下分消而解；豆蔻、砂仁皆辛散之品；神曲解酒化濕消食；木香、干姜調氣溫中；青皮、陳皮宣利氣機、疏利濕邪；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，使濕熱從小便而出。全方外解肌肉、內清陽明，使濕熱重濁之酒濕清而化之。江老認為，該方之所以影響較大，是與當時的時代特征分不開的，金元時期中原地區戰亂頻仍，人民生活困苦，脾虛者多見，故《脾胃論》多以氣虛脾弱立論；加之即便當初以白酒為主要飲品，濕熱傷脾，熱祛濕留，濕從寒化恐較為普遍，故創立葛花解酲湯，因此并不能一味認為白酒必為濕熱。結合古人論述與數十年經驗，江老治療酒泄處方用藥思路如下。

3.1 明辨寒熱

因白酒引起者，多表現為濕熱阻滯胃腸，癥見大便黏滯不爽、臭穢、肛門灼熱，仿芍藥湯、枳實導滯丸義，藥用黃連、黃芩、金銀花炭等，苦以燥濕，寒以清熱，使胃腸濕熱積滯得以清解。若因啤酒、葡萄酒、黃酒引起，多表現為脾虛寒濕，可見舌體多淡黯、邊有齒痕，苔白膩，仿理中、附子理中之義，藥用制附片、肉桂、干姜等，溫中散寒除濕。

需注意的是，臨證不能機械認為白酒必為濕熱，啤酒、葡萄酒必為寒濕。臨床上因為體質類型、嗜酒久暫、脾胃素稟強弱等因素，可以出現非上述規律性表現，如寒熱錯雜等。臨床須細辨之，務使藥證相符。

3.2 重視祛濕藥

酒質為濕，故無論寒性酒泄抑或熱性酒泄，都應重視祛濕藥的使用。若偏于濕熱者，用茯苓、豬苓、澤瀉、六一散等甘寒清熱利濕；若偏于寒濕者，用法半夏、厚樸、藿香、砂仁、豆蔻、桂枝等芳香化濕或溫化寒濕。另外，濕性黏滯，濕熱相搏或寒濕內伏，日久膠著難祛，故必配理氣之品，以疏利宣氣化濕，如厚樸、豆蔻、陳皮、青皮、枳殼、砂仁等。

3.3 兼顧脾腎

酒泄日久，必損耗脾胃，甚則及腎，故在治泄之時或泄止之后，當配以健脾益氣養腎之品，漸復其舊，如取四君、六君之義，用藥如麩炒白術、薏苡仁、山藥等。

4 典型病例

案例1：患者，男，62歲，2013年1月16日初診。患者有膽汁反流性胃炎、高血壓、胃竇息肉等病史。現口苦，口干欲漱水，入夜尤甚，大便先成形后溏，飲烈性酒后大便次數增多，平時不能進生冷，舌嫩紅，脈細。問其飲酒史，得知其數十年來喜飲烈性白酒。此證為素體脾陽偏虛，酒食傷脾，濕郁化熱之象。治療予健脾利濕、清熱理氣。處方：麩炒白術12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，焦神曲12 g，黃連6 g，黃芩10 g，砂仁（后下）6 g，青皮、陳皮各10 g，干姜10 g，麩炒薏苡仁30 g，山藥15 g，枳殼10 g，金銀花炭15 g，烏梅炭10 g，生地黃炭15 g，白芍10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年1月23日二診：患者大便基本成形、每日1次，藥后大便色偏黑，口苦稍有減輕，夜尿3～5次。守方加黃芪15 g、葛根15 g。繼服7劑善后。

按：本例治驗乃針對患者嗜飲烈酒，故以黃連、黃芩、金銀花炭、茯苓、澤瀉苦寒或甘寒藥為主，清熱祛濕，療效明顯。

案例2：患者，男，65歲，素喜飲啤酒，于2012年6月11日初診。有慢性胃炎病史4年，長期服用中藥未能痊愈。每日早晨4-5時易胃脹，大便偏稀，日行1次，每年11、12月份發作較頻。此次因飲啤酒后胃痛、胃脹。舌質黯，苔白膩，脈細弦。證乃寒濕為患。治以溫補脾腎、理氣除濕。處方：高良姜10 g，香附10 g，沉香曲10 g，木香10 g，當歸10 g，烏賊骨15 g，肉桂6 g，熟附片10 g，蓽茇10 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，吳茱萸6 g，干姜10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2012年6月19日二診：胃痛、胃脹、便溏明顯好轉，自覺乏力，舌質黯，脈細弦。守方加炙黃芪30 g，繼進7劑后諸癥大減。

按：本例患者久病，濕邪難去，故于方中用香附、沉香曲、木香、陳皮等，理氣除濕。

參考文獻：

[1] 付立波，邵凱，景麗娜.白酒對家兔離體小腸平滑肌生理特性影響的研究[J].長春師范學院學報：自然科學版，2008，27（4）：72-74.

（收稿日期：2014-03-20；編輯：梅智勝）