王開昕等

【摘 要】 目的：探究子宮內膜上皮內瘤變臨床病理特征。方法：回顧性分析 46例子宮內膜上皮內瘤變患者的臨床資料，均行免疫組化研究及光鏡觀察（視野直徑在1mm以上），并對部分病例進行隨訪，觀察子宮內膜上皮內瘤變臨床病理特征及免疫表型，詳細分析其診斷與鑒別診斷結果。結果：46例診刮子宮內膜組織標本經鏡檢提示子宮內膜腺體異常增生擁擠，呈不規則狀，間質分布區域小于增生腺體分布區域，腺上皮細胞呈非典型性，核及核漿比大，伴有核仁，核染色質粗顆粒狀分布具有不均性。46例均行PTEN、ER、p53、PR免疫組化標記檢測，其中p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%。10例隨訪病例中發現4例伴有子宮內膜樣腺癌。結論：結合子宮內膜癌前病變診斷標準，重視子宮內膜組織結構異常改變，可提高診斷可重復性，并趨于組織病理診斷標準，臨床上應引起足夠重視。

【關鍵詞】 子宮內膜上皮內瘤變；子宮內膜癌；臨床病理特征

【中圖分類號】R711.76 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0140-02

一直以來，子宮內膜增生性病變的WHO分類未從組織病理形態上進行子宮內膜癌前病變定義，直至2000年，Mutter1及其子宮內膜協作系統指出了子宮內膜上皮內瘤變的概念，并對其進行分型，指出其屬于Ⅰ型子宮內膜癌的癌前病變[1]。目前，針對子宮內膜上皮內瘤變的概念，國內外均未獲得廣泛接受。為了深入探究子宮內膜上皮內瘤變臨床病理特征，筆者對我院收治的46例子宮內膜上皮內瘤變患者的臨床資料進行回顧性分析。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月至2014年9月收治的子宮內膜上皮內瘤變患者46例為研究對象，均符合子宮內膜上皮內瘤變組織病理學診斷標準[2]，均伴有不規則陰道出血，B超檢查示子宮內膜異常增厚，部分病例血雌激素水平伴有增高情況，其中年齡33～60歲，平均年齡39.16±3.32歲；臨床診斷22例子宮內膜增殖癥，10例功能性子宮出血，8例子宮內膜癌，4例子宮平滑肌瘤，2例子宮內膜炎。

1.2 方法 所有標本均通過4%甲醛進行固定，行常規脫水及石蠟包埋處理，留取4μm厚切片，作HE染色處理，置入光鏡下進行系統觀察。46例標本均行p53（腫瘤抑制基因）、PTEN（免疫組化抑癌基因）、ER（雌激素受體）等檢測，抗體購自武漢致遠醫療科技有限公司。應用EnVision二步法，行免疫組化，進行對照組常規設置。

1.3 子宮內膜上皮內瘤變診斷標準 PTEN提示細胞質顯現棕黃色顆粒，即為陽性細胞；PR、ER、p53提示細胞核呈現棕黃色顆粒，即為陽性細胞。陽性細胞數在10%以上時為（+）；陽性細胞數在10%以下，或無明顯著色，即為（-）。

1.4 觀察指標 觀察子宮內膜上皮內瘤變臨床病理特征及免疫表型，詳細分析其診斷與鑒別診斷結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計分析，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果分析

2.1.1 鏡檢結果分析 鏡檢提示，子宮內膜上皮內瘤變病變多為局灶性，約占82.61%（38/46），小部分彌漫分布約占17.39%（8/46）。子宮內膜上皮內瘤變病變與其周圍非病變區域構成明顯對照，腺體異常增生擁擠，無規則性，增生腺體分布的區域較間質分布區域大（圖1）；結構擁擠區域腺上皮細胞呈非典型性，核異常增大，核漿比值明顯增大，核較圓，可觀察到核仁，核染色質粗顆粒狀的分布具有不均性（圖1-4）。

2.1.2 巨檢結果分析 46例送檢標本均屬于診刮子宮內膜，組織呈破碎狀，呈現灰褐或淡棕色，數量較多，部分伴有凝血塊。

2.1.3 免疫組化分析 46例均接受PTEN、ER、p53、PR免疫組化標記檢測，其中子宮內膜腺體中大約60.86%（28/46）的PTEN表達缺失，與PTEN免疫組化標記及HE常規染色的對照切片中能觀察到這種改變情況（圖3、4），其中p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%，如表1所示。

2.2 隨訪結果分析 在這46例患者中，10例患者確診為子宮內膜上皮內瘤變，隨訪發現均行全子宮切除手術，其中4例帶雙附件；術后病理檢查4例伴有高分化子宮內膜樣腺癌，其余6例未明確病變。

3 討論

研究證實，子宮內膜上皮內瘤變作為對Ⅰ型子宮內膜癌病變的一種組織病理學表型，早期多呈局灶性，立足于生物遺傳學角度，其屬于腫瘤范疇，伴有癌遺傳特征，譬如單克隆性、MLH等基因改變[3]。目前，子宮內膜上皮內瘤變屬于單一種類病變，無Ⅱ型，需與子宮內膜良性增生性病變相區別。WHO在子宮內膜增生定義上往往伴有五個方面的問題，多表現為診斷上可重復性較差，已明確的細胞學“非典型性”無法將因外源性激索所致的細胞學改變排除，于顯微鏡下組織結構無法明確診斷宮內膜癌前病變，且診斷種類具有變化性，難以掌握，未考慮進展性增生性病變[4]。

就子宮內膜上皮內瘤變診斷標準而言，主要包括五個方面：①子宮內膜腺體異常增生擁擠，呈不規則狀，間質分布區域小于增生腺體分布區域；②子宮內膜上皮內瘤變病變的細胞形態缺乏絕對標準，但可區分良性子宮內膜腺體與子宮內膜上皮內瘤變病變，子宮內膜上皮內瘤變病變細胞核較圓，伴有核仁，核染色質粗顆粒狀分布具有不均性，但不是所有的子宮內膜上皮內瘤變病變都具有此類特征，故細胞學非典型性無法單獨作為子宮內膜上皮內瘤變的診斷標準；③組織病理提示病變范圍直徑在lmm以上；④排除月經期子宮內膜、子宮內膜息肉等形態上與子宮內膜上皮內瘤變類似的良性子宮內膜改變；⑤排除子宮內膜樣腺癌。研究證實，于子宮內膜活檢材料中未觀察到癌變，故無法完全排除子宮內膜樣腺癌，應考慮取材標本受限等因素[5-8]。本組46例患者的診斷均與上述幾條標準相吻合，子宮內膜上皮內瘤變病變多呈局灶性或彌漫分布，10例已確診的隨訪病例中發現4例伴有子宮內膜樣腺癌。

PTEN作為一種新型抑癌基判，具有抑制細胞增殖、腫瘤細胞擴散及介導凋亡作用，其基因突變與子宮內膜樣腺癌及子宮內膜增生具有相關性，強化PTEN基因表達缺失檢測，對觀察子宮內膜增生經子宮內膜上皮內瘤變至癌變的過程具有一定的應用意義[9]。但PTEN檢測缺乏特異性與敏感性，故無法作為診斷子宮內膜上皮內瘤變的唯一依據。本文研究結果提示，46例患者中子宮內膜腺體中PTEN表達缺失約占60.86%，而p53（+）占8.69%，ER（+）與PR（+）占43.47%，提示子宮內膜上皮內瘤變與WHO定義的子宮內膜增生具有相互關系。

子宮內膜上皮內瘤病變診斷應用的標準不同，與WHO明確的子宮內膜增生的相互關系無法進行對應，多數子宮內膜不典型增生符合子宮內膜上皮內瘤變病變，但并不代表全部，某些單純不典型增生并非子宮內膜上皮內瘤變病變[10]。目前，在臨床上，針對子宮內膜上皮內瘤變治療而言，多為外科手術治療或激素治療，而在選取治療方法時需考慮是否保留生育能力及術后生活質量等因素[11-12]。

綜上所述，基于子宮內膜癌前病變診斷標準前提下重視子宮內膜組織結構異常改變，更吻合子宮內膜癌前病變特征，趨向組織病理診斷標準，對子宮內膜癌前病變病理診斷及臨床治療具有至關重要的應用意義。

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（收稿日期：2015.03.26）