黃敏東　鄒劍丹　鐘柱

【摘 要】 目的：探討功能磁共振在昏迷病人預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。方法：昏迷病人采用磁共振波譜分析對腦干進行檢測，計算出NAA/Cr，并行腦灌注成像，結(jié)合臨床表現(xiàn)對昏迷病人的預(yù)后進行評估。結(jié)果：昏迷病人NAA/Cr較正常人普遍降低，腦干病灶側(cè)較另一側(cè)灌注稍差。結(jié)論：功能磁共振在對昏迷病人預(yù)后評估中有參考作用。

【關(guān)鍵詞】 功能磁共振；昏迷；預(yù)后評估

【中圖分類號】R445.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0094-03

隨著我國交通、工傷、運動等事故的增加，腦外傷病人也日益增多；而生活水平的提高，又使腦血管意外的發(fā)生率增高，一些重癥患者多出現(xiàn)昏迷等癥狀。對昏迷病人的預(yù)后評估目前國內(nèi)外缺乏一些客觀指標[1]，功能磁共振則可無創(chuàng)性地對昏迷患者進行臨床檢查[2]。本研究通過對昏迷病人進行波譜分析及腦灌注成像，結(jié)合患者預(yù)后，研究其在昏迷預(yù)后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年10月穩(wěn)定期昏迷病人6例，正常人5例。昏迷病人在起病后的2周至1個月進行功能磁共振檢查。其中，昏迷病人男5例，女1例，平均年齡21.6歲；5例腦外傷，1例腦干腫瘤；GCS評分6分2例，GCS評分[3]7分2例，GCS評分8分2例。

1.2 方法 患者進行磁共振平掃，獲取頭顱T1 加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、水抑制成像等。在水抑制成像上采用多體素，病變興趣區(qū)置于腦干，避開顱骨及腦脊液，采集MRS原始資料，由機器自帶軟件自動識別檢測的主要觀察指標及計算各代謝物的峰下面積，本研究重點檢測代謝物NAA及Cr兩者的比值：NAA/Cr。然后進行腦灌注成像。因該檢查用時較長，檢查前需確定患者生命體征穩(wěn)定，煩躁病人檢查前需靜脈注射地西泮上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：AH13120。痰多者檢查前需吸痰，保持呼吸道通暢。

1.3 觀察指標 記錄患者入院時的臨床診斷，有無手術(shù)，以及進行功能磁共振檢查時的GCS評分，有無癱瘓，有無癲癇，語言障礙等；記錄患者半年后轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

本組6例穩(wěn)定期昏迷患者死亡2例，植物生存1例，意識恢復(fù)3例。腦灌注成像結(jié)果顯示死亡及植物生存患者提示右側(cè)腦干較左側(cè)腦干灌注稍差，NAA/Cr評分低則提示患者轉(zhuǎn)歸較差，2例死亡及1例植物生存狀態(tài)患者的NAA/Cr評分與其他3例患者相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在神經(jīng)內(nèi)外科、ICU等科室經(jīng)常可見到昏迷患者，家屬一般要求醫(yī)生對病人的預(yù)后進行評估，但目前缺乏能對昏迷病人預(yù)后作出評估的客觀指標。普通的影像檢查（如頭顱CT及MR檢查）僅僅能看出結(jié)構(gòu)上的完整，但對功能無法做出判斷[4]。對昏迷病人的預(yù)后評估是患者家屬的希望，同時對治療方案的制定也有重要的指導(dǎo)意義。目前功能磁共振技術(shù)比較成熟，3.0T的磁共振可完成相關(guān)檢查。

1H-MRS 主要檢測物包括N-乙酰天門冬氨酸（Nacetylaspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、膽堿及肌醇[5]。其中，NAA 存在于神經(jīng)元內(nèi)而成為標志物，其含量的多少可反映神經(jīng)元功能狀況，NAA 值降低，提示神經(jīng)元或軸突喪失和（或）神經(jīng)功能紊亂。腦部的病變與神經(jīng)元的損傷都可觀察到NAA 值下降[6]。Cr 是能量代謝指標，因相對穩(wěn)定，常用作參考比較其他代謝物變化的基準值。NAA 與Cr 含量比值是神經(jīng)元代謝功能的標志物，在腦損害時其比值常下降。Gillmore等[7-9]發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)傷者組丘腦NAA 與Cr含量比值明顯低于正常對照組，提示神經(jīng)元或軸突喪失；而病例組中始終保持植物狀態(tài)組的NAA 與Cr 含量比值比稍有知覺病例組的低。本研究中，6例昏迷病人中有5例NAA /Cr低于正常人。其中，有2例NAA /Cr低于1.000，其預(yù)后為植物生存及死亡。由此可見腦干NAA /Cr可較好的反應(yīng)腦功能的預(yù)后，尤其在評估患者覺醒方面有特殊意義。

PWI 是利用MRI 快速成像技術(shù)來反映組織的微血管變化和血流灌注情況， 進而分析腦血液動力學的改變，能反映組織的血液灌注情況[10]。腦缺血是很多腦損傷的主要繼發(fā)改變，缺血的程度直接影響患者的預(yù)后。因此，是否能夠早期評價缺血狀況對于判斷預(yù)后非常重要[11]。MR PWI 對組織缺血及微血管血容量的變化非常敏感，已應(yīng)用到許多腦疾病診斷中，如缺血性梗塞、腫瘤等[12-15]。Piana等[16-18]的研究表明，T2WI 可見的局部損傷的病灶的局部相對腦血容量rCBV 降低， 而在其周圍存在rCBV 顯著增高區(qū)域，被認為是“創(chuàng)傷半暗帶”。Sun等人[19-21]的研究顯示，PWI顯示創(chuàng)傷半暗帶有利于發(fā)現(xiàn)“正常表現(xiàn)”白質(zhì)內(nèi)rCBV 降低，并指出該現(xiàn)象提示預(yù)后不佳。本研究中，6例昏迷病人中有3例顯示腦干受損側(cè)較健側(cè)灌注稍差，其預(yù)后為植物生存及死亡。3例患者雙側(cè)腦干灌注無差別，預(yù)后均神志轉(zhuǎn)清。由此可見，腦干灌注對評估昏迷患者能否清醒有一定的參考價值。

昏迷病人特別是較重的病人進行功能磁共振檢查有一定的危險性，但功能磁共振檢查對昏迷病人預(yù)后評估有參考價值，值得后期進行較為深入的研究。

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（收稿日期：2015.04.02）