伍綺劍　鐘素蘭　陳少梅　劉倩雯　盧美潔　宋運

【摘 要】 目的：分析血液透析（HD）聯合血液灌流（HP）不同預沖方法的臨床療效。方法：回顧性分析66例進行HD+HP治療患者的臨床資料，其中2011年1月至2012年12月31例患者采用傳統的預沖方法（對照組），2013年1月至2014年12月35例患者采用改良的預沖方法（實驗組）。結果：實驗組的預沖肝素量、預沖使用生理鹽水量，預沖時間均少于對照組（P<0.05）；實驗組的透析器及管道凝血0級例數高于對照組（P<0.05），Ⅰ–Ⅲ級例數低于對照組（P<0.05）；實驗組灌流器阻塞發生率低于對照組 （P<0.05）；兩組患者透析前、透析后的部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：改良預沖方法不僅能提高預沖效果，且簡便、省時，可減輕患者的經濟負擔，值得推廣應用。

【關鍵詞】 血液透析聯合血液灌流；預沖方法；肝素；凝血

【中圖分類號】R459.5 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0062-02

血液透析（HD）是治療慢性腎功能衰竭的重要手段之一，常規HD只對小分子毒性物質清除效果明顯，難以清除多種大、中分子毒素和蛋白結合毒素。血液灌流（HP）是將血液引出體外，經過廣譜解毒的血液灌流器，非選擇性地吸附血液中的中、大分子毒素及蛋白結合性毒素。HD+HP有效彌補了單一血液透析只能清除小分子毒性物質的缺陷[1]。臨床研究表明，在HD+HP的治療中，如果預沖不充分，很容易引起灌流器及透析器凝血導致治療中斷[2]。因此，研究HD+HP治療的預沖方法對于治療效果具有重要的意義。為提高預沖效果，筆者選取35例患者采用改良預沖方法進行治療，取得明顯臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2014年12月在我院血液凈化室進行HD+HP治療的66例患者的臨床資料，其中2011年1月至2012年12月31例患者采用傳統的預沖方法（對照組），男性19例，女性12例，年齡35～75歲，平均年齡（59.5±12.4）歲；透析年限2～8年，平均（6.5±2.5）年；慢性腎小球腎炎19例，高血壓性腎病10例，梗阻腎2例，每例患者做5次治療。2013年1月至2014年12月35例患者采用改良的預沖方法（實驗組），男性19例，女性16例，年齡36～75歲，平均年齡（60.2±13.5）歲；透析年限2～9年，平均（6.8±2.7）年；慢性腎小球腎炎16例，高血壓性腎病12例，梗阻腎1例，糖尿病腎病6例，每例患者做5次治療。兩組上述一般資料比較差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：各種原因引起的慢性腎功能衰竭；無嚴重心力衰竭；凝血功能正常。排除標準：對灌流器及相關材料過敏；嚴重血小板減少、白細胞減少或其他凝血障礙；顱內出血和顱內高壓。

1.3 方法 使用貝朗公司生產的一次性聚砜膜低通量透析器，膜面積1.8 m2，灌流器采用麗珠樹脂血液灌流器HA130。HD+HP治療時灌流器串聯于透析器之前，先行血液透析聯合血液灌流2.5h，達到飽和后取下灌流器，再繼續透析至4h。肝素首劑量0.3～0.5mg/kg，追加肝素5～10mg/h，透析治療結束前30min停止。

對照組采用傳統預沖方法。先將動脈端血管通路連接灌流器，用5%的葡萄糖500ml，采用100ml/min的速度對灌流器預沖，預沖過程中不斷振動灌流器，間斷的采用血管鉗阻斷靜脈血路管，排盡小氣泡。然后用1支肝素鈉（江蘇省揚州萬邦生化藥廠，批號：1210103，100mg/支）分別配制2袋1000ml肝素生理鹽水，肝素濃度為50mg/1000ml，預沖500ml后，用連接管串聯透析器，將剩余肝素生理鹽水以150ml/min的速度預沖。再用1支肝素鈉（100mg/支）配制1袋500ml的肝素生理鹽水，濃度為100mg/500ml，將動靜脈管路連接成閉路循環通路循環，以100ml/min流速循環30min。

實驗組采用改良的預沖方法。用5ml注射器將1支肝素鈉（100mg/支）注入灌流器內，蓋上灌流器蓋子，上下搖晃，充分浸泡30min。然后將動脈端血管通路連接灌流器，用 5%的葡萄糖500ml，以100ml/min的速度對灌流器預沖，預沖過程中用手輕拍及轉動灌流器，以排除氣泡并除去微粒，繼而用500ml生理鹽水以150ml/min速度對灌流器進行預沖，串聯透析器后，再用1500ml生理鹽水以150ml/min的流速預沖串聯好的灌流器和透析器。

1.4 觀察指標 ①比較兩種預沖方法所需要的預沖肝素量、鹽水用量、預沖時間、灌流器及透析器、管路凝血情況以及凝血指標。②透析器及管路的凝血程度分級，按0-Ⅲ級標準劃分[3]：0級表示無凝血發生，Ⅰ級表示<10%成束纖維凝血或少部分凝血，Ⅱ級表示10%～50%的纖維凝血，Ⅲ級表示透析器出現>50%的纖維凝血，Ⅲ級為凝血嚴重。治療過程中灌流器凝血，表現為灌流器內血液不流動，血液顏色加深，靜脈壓力異常報警，跨膜壓升高過快，有效HP治療（35±5）min被終止為灌流器凝血[4-5]。③凝血指標包括部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT），透析前后分別進行監測。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以平均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預沖肝素量、生理鹽水量和預沖時間比較 實驗組的預沖肝素量、預沖使用生理鹽水量均少于對照組，預沖時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 透析器及管道凝血、灌流器阻塞的發生情況比較 實驗組的透析器及管道凝血0級例數高于對照組，Ⅰ–Ⅲ級例數低于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05）；灌流器阻塞發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者凝血指標比較 兩組患者透析前、后的APTT和TT均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

血液透析聯合血液灌流治療不僅能有效清除患者體內的大、中、小分子物質，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，更彌補了血液透析不能清除中大分子毒素的缺陷，減少并發癥，從而延長患者的生命，提高其生活質量，給慢性腎功能衰竭患者提供了一種新的治療途徑[6]。在治療前，血液灌流的預沖非常重要，預沖不充分可引起灌流器凝血，樹脂顆粒吸附中、大毒素的效果就會下降，影響治療效果，還會造成患者血液和耗材的浪費。因此，預沖是血液透析聯合血液灌流串聯治療過程中的一個關鍵環節。

傳統的預沖方法，不僅時間花費較長，而且為了減少凝血的發生，需要增加肝素的使用量，這在一定程度上增加了出血的風險。本研究采用改良的預沖方法，首先采用肝素浸泡灌流器，浸泡的過程中肝素鹽水充分浸泡樹脂顆粒使其充分膨脹，從而增大樹脂顆粒的表面積，增加樹脂顆粒吸附肝素量。此方法既能防止灌流器凝血的阻塞，又能減少了全身肝素用量，在提高治療效果的同時又能減少出血等副作用的發生。本研究中，實驗組的預沖時間、預沖肝素量和生理鹽水的使用量均少于對照組。表明該方法不僅能減輕患者的經濟負擔，減少患者等待時間，而且還可避免反復配制藥液的過程，提高護士工作效率，減少操作造成的微粒污染。本研究結果還顯示，實驗組的灌流器及透析器、管道凝血、阻塞的發生率明顯少于對照組，而且該方法并未增加患者的出血風險，安全可靠。

綜上所述，改良預沖方法不僅能提高預沖效果，還能減少凝血的發生，且該方法簡便、省時、費用低，值得推廣應用。

參考文獻

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[2]潘玉瓊.血液灌流聯合血液透析凝血的原因分析及護理對策[J].中國中醫藥咨迅，2012，4（2）：341.

[3] 符霞.血液透析護理實踐指導手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2013：145.

[4] 張千勇. 兩種肝素聯合在血液透析合并血液灌流治療中的抗凝效果觀察[J].護理實踐與研究，2014，11（11）：27-28.

[5]唐春苑、馮婉娜，張曉英.HA型樹脂灌流器與透析器串聯治療急慢性腎功能衰竭患者的觀察及護理[J].吉林醫學，2011，32（20）：420-421.

[6]楊雪花.血液灌流聯合血液透析治療慢性腎衰竭神經系統并發癥的療效觀察[J].中國民族民間醫藥，2012，21（6）：71.

（收稿日期：2015.04.18）