孫雨　孫素平

【摘 要】 周翠英教授認為骨關節炎急性期與濕熱痹阻密切相關，確立了利濕清熱、化瘀通絡的基本治法，以蠲痹湯為基本方，臨床隨癥加減，效果良好。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；名醫經驗；周翠英

【中圖分類號】R249.8 【文獻標志碼】 B 【文章編號】1007-8517（2015）13-0021-02

骨關節炎是以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。好發于膝、髖、手、脊柱、足等關節，臨床表現為關節的疼痛、腫大、骨摩擦音及活動受限[1]。臨床上以膝關節受累最為常見，急性期嚴重影響中老年人生活質量。

周翠英系山東中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授、博士生導師，山東省名老中醫藥專家，全國第三批、第四批中醫藥專家學術經驗繼承帶教指導老師，從事風濕病臨床研究四十余載，經驗豐富，辨治急性期骨關節炎方法獨特，療效顯著。筆者從師學習，現將其辨治急性期骨關節經驗總結如下。

1 病因病機

骨關節炎屬中醫學“骨痹”范疇，以骨骼疼痛、麻木無力、關節僵硬變形、活動受限為主要表現[2]。急性期膝骨關節炎臨床表現為膝關節疼痛、灼熱，遇熱痛增，腫脹積液，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑數[3]。周老師認為其病機為濕熱痹阻，究其病因，皆為素體多濕多痰、年高體衰、骨弱肌膚盛、外濕侵襲，濕郁化熱、相互膠結所致。下肢負重，膝為樞紐，濕熱易下注于膝關節，故有關節腫痛灼熱。濕性重著黏滯，阻礙氣機，陽氣、精津無力布散，故膝關節麻木無力、下肢困乏、酸重疼痛；濕熱痹阻，絡脈失和，經筋扭錯攣縮，故可見膝周肌肉僵硬、緊張度增高。現代醫學發現急性期膝骨關節炎患者膝關節滑膜炎癥狀明顯，實驗室檢查常有血沉、C反應蛋白的輕度升高，周老師將這些客觀依據與“濕熱”聯系，并以“熱痹”論治。

2 治則治法

根據急性期膝骨關節炎“濕熱痹阻”的病機特點，周老師確立了利濕清熱、化瘀通絡的基本治法。其中以利濕清熱為關鍵，周老師認為“無濕不成痹”，濕是導致“骨痹”的關鍵因素，故擬利濕清熱之法，以去黏膩之濕。年老脾陽虛弱，內濕難化、外濕易襲，內外之濕相互為患，黏滯不化，阻礙氣機、郁遏陽氣，以致濕郁化熱、生痰生瘀，濕熱互結使病情纏綿難愈，且治療中熱蘊于濕、熱易除而濕難消，若僅祛內濕或僅祛外濕，膠結之濕熱不能分利，故惟有兼顧內外之邪，分消其勢，方能使濕邪同熱邪一并而除。既不過用苦寒，防其敗胃，又濕熱兩清，防其耗氣傷陰。濕熱壅滯，瘀阻脈絡，故輔以活血化瘀、舒筋通絡，使脈絡滑利，血行通暢，邪有出路。

3 用藥特色

3.1 基本方 周老師根據多年臨床實踐經驗，自擬“蠲痹湯”用于治療急性期膝骨關節炎，該方由薏苡仁、土茯苓、黃柏、豬苓、蒼術、木瓜、川牛膝、狗脊、王不留行、徐長卿、甘草組成，具有利濕清熱、化瘀通絡之功效。應用時重用薏苡仁、土茯苓、黃柏為君，利濕清熱，并顧護脾胃使濕熱之邪從小便而去，利濕而不傷陰津。蒼術、豬苓、木瓜助君藥祛內外之濕，俱為臣藥。川牛膝與王不留行、徐長卿相配活血化瘀通絡，與狗脊相配補肝腎、強筋骨，俱為佐藥。甘草健脾益氣、調和諸藥，為使藥。此方對中醫辨證為濕熱之骨關節者皆可加減運用，療效顯著。

3.2 辨證論治 ①辨濕熱偏盛：濕熱雖相兼致病，臨證時仍需辨清其輕重，以抓住主要矛盾施治。若膝關節漫腫，沉重感，陰雨天加重，灼熱不甚，當辨為濕重于熱，應重用薏仁、豬苓，適當加綿萆薢利水滲濕；若膝關節局部灼痛明顯，遇熱痛增、遇冷則舒，當辨為熱重于濕，當于方中加紅藤、蒲公英、虎杖清熱解毒。②辨瘀血輕重：濕熱蘊結，氣血不暢，致瘀血阻絡，若膝關節刺痛明顯，活動加重，休息減輕，局部皮色暗紅，當加大活血通絡力量，重用川牛膝、王不留行，適當加赤芍、水蛭。③顧護脾胃：急性期膝骨關節炎常需抗炎止痛藥緩解癥狀，其雖有效，但久用易致胃部不適，周老師認為此類藥性味苦寒，長期服用苦寒敗胃；另外，清熱之中草藥亦多屬苦寒，加之年老脾胃素虛，濕熱黏膩不化，痰瘀內生，加重胃腸道負擔及痹痛癥狀。所以在治療中，周老師多以性味甘寒中藥替代苦寒之品，并于方中適量應用溫中燥濕行氣之干姜、蓽澄茄、陳皮、厚樸等。④緩則治本。“急則治標、緩則治本”，急性期濕熱癥狀明顯，當以利濕清熱為主；本病根本在于肝腎虧虛，故緩解期以補益肝腎為主，輔以活血通絡，健脾利濕。

4 驗案舉隅

孫某，男，49歲，雙膝關節疼痛2月余，就診時雙膝關節腫痛，陰雨天、活動后加重，休息減輕，屈伸不利，蹲起困難，雙下肢怕冷。睡眠可，大便粘滯不暢，小便調，舌紅苔黃膩，脈弦滑。查體：雙膝關節廣泛壓痛，觸之皮溫高，膝周肌張力高，雙磨髕試驗（+）、浮髕試驗（+）。查RF、CCP（-），雙膝關節正側位X線示：雙膝關節退行性變。西醫診斷：骨關節炎；中醫診斷：骨痹（濕熱痹阻證）；治則：利濕清熱，化瘀通絡。予中藥治療，方選蠲痹湯加減，藥物如下：土茯苓30g，薏苡仁30g，黃柏12g，豬苓30g，綿萆薢18g，炒蒼術12g，川牛膝18g，桂枝15g，威靈仙15g，徐長卿30g，木瓜15g，獨活18g，王不留行15g，狗脊9g，甘草6g。水煎服，日一劑，服藥2周。二診時膝關節腫脹減輕，皮溫正常，疼痛、怕冷緩解，仍蹲起不利，舌質暗苔白，脈弦，上方去土茯苓、豬苓、黃柏、綿萆薢，加益腎健骨之桑寄生15g，活血舒筋散結之赤白芍各20g，水蛭6g，夏枯草15g，服藥1月余。三診時膝關節無腫脹，疼痛、怕冷明顯緩解，久行覺膝關節不適，舌暗紅苔薄白，脈弦，上方去蒼術、木瓜、徐長卿、水蛭，改狗脊15g，加杜仲15g、枸杞15g、陳皮9g，間斷服用2月余，病情穩定。

5 結語

周老師認為，急性期病機屬濕熱痹阻，針對急性期濕熱痹阻這一病機關鍵，創立了利濕清熱、化瘀通絡為主的治療方法。在急性期治療中以利濕清熱為本，辨病與辨證相結合，但當其急性期過后，周老師強調還應“治病求本”，以補益肝腎為主。周老師辨證準確，用藥靈活，故臨證時得心應手，療效顯著。

參考文獻

[1]中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（6）：416-419.

[2]GB/T 16751.1-1997，中醫臨床診療術語[S].北京：中國標準出版社，1997.

[3]劉志豪，盧敏，戴志波.膝關節骨關節炎中醫癥候分型規范化研究[J].當代醫學，2009，15（13）：26-28.

（收稿日期：2015.04.01）