現代中醫證候研究重點領域探析

何偉

摘要：雖然新方法及新理念引入現代證候研究，使證候研究層次不斷得到拓寬，研究水平日益深化，但在證候核心理論認識和共性研究方法上，仍未取得中醫藥界的廣泛共識，究其根本是由于證候具有系統復雜特性，一時難以被完全闡釋，需要循序漸進的認識及發展過程，也與當前主流證候研究缺乏整體回顧、梳理與分析有關，導致各證候研究未能有效滲透，制約著證候研究協同發展進程。本文歸納和分析證候研究重點領域概況，并簡要闡述各自的不足或發展的建議，希冀對于完善未來證候研究領域、豐富證候研究方法、促進證候研究的必要滲透有所裨益。

關鍵詞：證候；理論研究；臨床研究；實驗研究

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0014-03

雖然證、證候及其相關概念在中醫古典醫籍中屢見不鮮，但多限于疾病臨床特征闡釋，并與診斷與治療實踐密切相關，而現代中醫證候研究借助于循證醫學、臨床流行病學、分子生物學、數理統計學、天文學，以及其他相關交叉學科技術與方法，其研究范疇、研究方法、研究層次、研究意義等得到極大拓寬與深化，并在證候概念、證候標準化、證候動物模型等研究重點領域呈現出趨向性。

1 證候概念研究

證候概念研究一直是證候研究領域最為活躍的焦點，從證候及其相關概念的語義辨析，如對“癥”“證”

基金項目：國家重點基礎研究發展計劃（2013CB532002）

“證候”涵義辨析[1]；到證候概念形成的哲學思辨，如證候概念形成的辯證邏輯分析顯示，證候形成過程經歷了從經驗積累到前科學概念，從前科學概念到科學概念，進而與原有理論體系相融合的基本環節[2]，再到證候特性的現代科學詮釋，如證候概念內涵的詮釋認為，證候具有“內實外虛”“動態時空”和“多維界面”等特征[3]。上述研究從不同側面揭示了證候概念的內涵和外延。也有觀點認為，證候內涵應該是簡單的，絕沒有那些憑空想象出來的內涵[4]，而大多數學者認為證候屬于復雜系統科學概念，應采用多學科交叉理論及方法，從時間及空間維度，闡釋證候概念的不同層次涵義。筆者認為，證候概念既要著眼于證候本身及其解構單元研究，又不能脫離中醫病癥整體，從考察疾病整體特性出發，有助于把握證候的共性特征，而綜合不同系統疾病證候個性特征，是全面揭示證候概念內涵和外延的必要條件。若能借鑒現代醫學對疾病發生、發展、演變機理的系統生物學認識，對證候研究體系的構建更具有方法論的指導意義。

2 證候標準化研究

證候作為辨證論治理論的核心，其標準化是規范中醫藥學術理論體系的首要任務，證候標準化主要體現在證候概念標準化、證候名稱標準化、證候分類標準化、證候診斷標準化等。目前，證候名稱及分類標準化研究已有中華人民共和國國家標準《中醫病證分類與代碼·中醫證候名稱與分類代碼》、中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》、中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》，以及其他證候標準化研究成果，如《中醫證候鑒別診斷學》等，但由于研究角度及知識體系差異，證候標準化成果間彼此仍有出入，使證候標準使用者莫衷一是。拋開證候標準化成果本身不談，如何使其得到中醫學界廣泛認可和應用，更是一項艱巨而漫長的工程。由于現代中醫藥教育是中醫藥學傳承與發展的主體，建議側重向中醫藥教育推行證候標準化研究成果，逐步構建證候標準化乃至中醫藥學標準化體系。而證候分類標準化及證候診斷標準化研究，在挖掘古典醫籍病證分類及臨床診療經驗同時，還應基于循證醫學研究理念，注重緊密結合證候臨床流行病學，合理設定證候分類及證候診斷標準。

3 證候動物模型研究

借助于證候動物模型來闡釋中醫證候實質、中藥藥效物質基礎和中藥藥理機制，是實現中醫藥客觀化和科學化的創新舉措。證候動物模型采用單因素或多因素中醫病因造模方法，或結合西醫疾病模型，在實驗動物上復制中醫證候表現，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束縛方法建立大鼠肝郁脾虛證模型[6]，以半高脂飼料結合聲、光、電刺激法建立大鼠氣滯血瘀模型[7]等。但證候動物模型自身的局限性使其科學性受到一定質疑：①證候與疾病互為關聯，但證候動物模型卻將兩者截然分開，先以手術、藥物、理化等方法模擬疾病模型，再模擬證候模型，這有悖于臨床證候實際表現；②證候造模方法差強人意，尤其是情志疾病的證候動物模型，難以模擬人體真實證候表現；③缺乏公認、客觀、穩定、可重復的證候動物模型及指標驗證體系；④大多數中醫證候形成受內外因素影響，雖然證候動物模型也采用多病因造模方法，但只是模擬外環境因素作用，仍不能有效整合內外致病因素的綜合作用。盡管目前的證候動物模型研究存在諸多問題，但對于中醫證候生物學物質基礎的篩選及評價來說，是不可或缺的重要途徑和手段，建立符合中醫病因病機特點的證候動物模型，仍是中醫藥現代化的迫切需求之一。

4 證候生物學實質研究

以現代生物學技術揭示證候實質是中醫藥現代化的有力手段，其研究思路首先是進行疾病證候分類，探討客觀指標與證候相關性，并篩選證候生物學標志物，如臟腑證候實質、陰陽證候實質、寒熱證候實質、血瘀證候實質、表觀遺傳學證候實質等[8]。然而，隨著對單一指標及有限指標群闡釋證候系統性特征缺陷認識，以及系統科學被引入中醫藥現代研究領域，近年來倡導以基因組學、蛋白質組學、代謝組學等系統生物學技術平臺開展證候實質研究[9]。雖然以現代科學技術手段及語言詮釋中醫證候屬性及特征十分必要，但這種研究理念不應無限地應用于中醫理論范疇的各個層次，而應明晰其適用性及局限性，如探尋陰陽、寒熱等辨證綱領性概念的證候生物學標志物，其結論能否真正說明陰陽及寒熱共性特征，或是以偏概全，只是某一臟腑、組織的陰陽及寒熱個性特征，值得進一步商榷。所以，在證候概念內涵、證候分類及診斷標準化、證候動物模型等研究取得突破進展前，證候生物學實質研究證據尚缺乏足夠力度。

5 證候臨床流行病學研究

證候臨床流行病學研究主要采用橫斷面調查進行，以德爾菲法設計證候專家調查問卷，獲取臨床專家對疾病證候特征的認識，如通過編制SARS中醫證候特征及其演變規律專家調查問卷，以德爾菲法調整問卷結構及內容，以聚類分析、人工神經網絡、轉移概率矩陣等方法，歸納SARS證候特征及演變規律[10]。或以臨床流行病學試驗設計，如采用隨機對照臨床試驗、隊列研究等，結合證候量表，采集患者癥狀、體征及舌脈信息，通過中醫師證候判定方法，或統計分析方法，獲取反映疾病的證候要素特征及其靶位，如以多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗研究觀察840例兒童肺炎用藥前后證候類型變化[11]。雖然已開展的多系統疾病證候臨床流行病學調查研究對豐富疾病證候分布認識、提高臨床辨證準確性及針對性等具有重要貢獻，但也存在研究水平及質量參差不齊、研究細節設計不夠規范、研究實施不夠嚴謹等問題。其影響因素主要有：①證候調查問卷或證候量表設計的代表性及合理性。問卷或量表設計應切實反映研究目的，不應使證候信息采集者及被采集者對條目及量表內容產生歧義。②樣本含量。通常證候研究需要大樣本含量獲得較高統計效能，但限于研究規模、人力及財力，目前開展的證候流行病學調查仍以小樣本含量為主，少見大樣本隨機對照臨床試驗基礎上的疾病證候特征調查。③證候信息采集的規范性及嚴謹性。采集者及被采集者應認真負責地填寫、回答問卷或量表內容，并遵循規范化的信息采集流程及標準。④證候分析方法。應充分考慮研究設計、數據類型、樣本含量等因素，選擇適宜的證候分析方法，如小樣本數據可選擇隨機森林或支持向量機方法。

6 證候臨床療效評價研究

證候研究主要目的是有效指導臨床診斷和治療，以提高臨床治療的效力及效果，但證候臨床療效評價方法一直是中醫藥臨床研究難以取得共識的瓶頸問題。隨著2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]的頒布和實施，治療前后癥狀積分改善的證候療效評價方法得到廣泛應用，但由于癥狀程度描述、癥狀賦分標準、癥狀評價標準等難以實現客觀化，其合理性備受質疑，臨床應用漸漸受到限制。因此，采取癥狀表現的“是”與“否”判定，或將癥狀的變化程度劃分為加重、無明顯變化、減輕、消失4個等級[13]，成為避免證候療效評價主觀因素影響的有力措施。隨著數理統計方法與中醫藥學的不斷交融，新的證候療效評價方法及理念不斷涌現，如基于相似匹配測度[14]、結局指標相關性[15]、疾病中醫證候分類[16]等，豐富和拓展了中醫藥證候療效評價的思路與方法。

中醫臨床實踐歷來強調個體化的辨證論治原則，但目前的證候療效評價仍為固定的群體證候療效評價模式，缺乏個體化證候療效評價方法及研究實例。應建立符合中醫藥特點的方法學，并重點開展辨證論治個體化干預過程的臨床信息采集與復雜數據分析方法、中醫藥個體化療效評價方法研究，明確個體化臨床信息采集是實施個體化證候療效評價的前提。個體化證候療效評價試驗設計、非線性重復測量的證候數據分析方法是實現個體化證候療效評價的關鍵環節，但需要在評價技術和方法上有所突破，才能引起證候研究者的切實關注。此外，現代中醫證候臨床研究普遍采用病證結合評價模式：①強調中醫證候/癥狀改善，如感冒；②強調疾病療效指標改善，如糖尿病、血脂異常等；③強調疾病療效指標及中醫證候/癥狀同時改善，如冠心病。因此，針對疾病類型不同，實施證候療效評價也應該做到“有所為，有所不為”；同時，證候療效評價需結合藥物流行病學、循證醫學、文獻評價、數據挖掘及數理統計分析等方法，以解決證候療效評價的復雜系統科學問題。

7 結語

隨著中醫藥現代化和國際化進程加快，現代中醫證候研究廣度和深度呈擴大趨勢，證候臨床研究正在從整體評價向個體評價轉變，證候研究方法正在從單一化向多元化發展，這要求我們應不斷對已取得的證候研究成果進行歸納及集成分析，也要不斷對證候研究的不足進行反思，及時修正證候研究發展方向，最終使證候研究成為揭示傳統中醫藥科學本質的敲門磚。

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（收稿日期：2013-08-21）

（修回日期：2014-12-02；編輯：梅智勝）