尉中民應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療婦科病經(jīng)驗(yàn)

劉慧蘭等

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；尉中民；當(dāng)歸芍藥散；婦科病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.031

中圖分類號：R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0108-02

尉中民是國家級名老中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)“四大經(jīng)典”國家級教學(xué)團(tuán)隊(duì)《金匱要略》課程首席教授，從醫(yī)40余年，擅治月經(jīng)不調(diào)、帶下病、不孕不育等婦科疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨尉師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將尉師應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療婦科病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 善用當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，原文曰：“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”同時亦見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。原方由當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、澤瀉半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、川芎半斤組成。用法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方中當(dāng)歸辛甘而溫，主入肝經(jīng)，為補(bǔ)血之要藥。芍藥味酸苦而性微寒，入肝脾二經(jīng)，養(yǎng)肝血、柔肝止痛，同時有利小便之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便”。川芎，味辛溫，活血行氣止痛。三藥共用養(yǎng)血調(diào)肝。白術(shù)甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，健脾燥濕；茯苓甘淡平，健脾利水；澤瀉味甘咸微寒，疏利水道，消水泄熱。三者合用健脾利濕，行其所積，且與當(dāng)歸、芍藥相伍，達(dá)到氣血并調(diào)、血水同治、肝脾兩調(diào)之功效。此方中芍藥用量獨(dú)重，意在補(bǔ)血柔肝外，加強(qiáng)瀉肝補(bǔ)脾，具有土中瀉木之功。六味相伍，調(diào)和氣血，使木條達(dá)，土氣暢，肝脾調(diào)和，脾健濕除，氣機(jī)調(diào)暢，諸痛自愈。酒和者藉其勢以行藥也，更可助血行，通經(jīng)絡(luò)，除腹痛。《金匱要略》中兩篇論述此方作為治療妊娠腹痛和婦人諸疾腹痛的要方。婦人腹痛，大多由于血常不足，肝血失養(yǎng)，肝氣郁滯，木不疏土，脾虛濕阻，土氣不暢，欲求伸而不得，故綿綿作痛。從上下條文中說明此方其一非惟為妊娠腹痛而設(shè)，其二非治所有腹痛。因此，闡明凡符合肝郁脾虛、血滯濕阻之肝脾不調(diào)的婦人腹痛，均可應(yīng)用。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年基金（81303082）

另外，尉師常強(qiáng)調(diào)當(dāng)歸芍藥散具有健脾利濕、養(yǎng)血疏肝及活血利水之多種功效，在婦科疾病的治療中具有重要價(jià)值。《金匱要略闡義》云：“婦人之病由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，或脹或痛，或嘔或利。云腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當(dāng)歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，既有兼證，不妨加味治之，誠婦人之要方也。”研究表明，當(dāng)歸芍藥散在婦科病治療方面最常用于月經(jīng)病，以痛經(jīng)所占比例最高；其次為妊娠病，以妊娠腹痛為最；另外，當(dāng)歸芍藥散還較多用于盆腔炎性疾病及盆腔腫瘤[1]。尉師在前人用藥基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)隨癥加減，將此方應(yīng)用于肝郁血虛、脾虛濕盛所致的多種婦科病，取得了良好的治療效果。

2 典型病例

2.1 月經(jīng)不調(diào)

案例1：患者，女，27歲，2013年9月25日初診。患者月經(jīng)不調(diào)1年余，本次月經(jīng)僅少量出血，少腹隱痛，大便稀、夾有不消化食物、每日1次，苔薄白，脈細(xì)乏力。診斷：月經(jīng)不調(diào)。辨證為肝郁脾虛，氣機(jī)郁滯。治以疏肝健脾、理氣止痛。組方：當(dāng)歸15 g，蒼術(shù)10 g，川芎6 g，白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、制香附各12 g，每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥7劑后少腹隱痛明顯減輕。守方去香附，加砂仁（后下）6 g、黃芪15 g，繼服7劑后大便形質(zhì)改善，乏力癥狀消失，守方繼服藥5劑以鞏固療效。

按：隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，女性壓力越來越大，尤其中青年婦女面對工作、生活等多方面的壓力，飲食和情志受到很大影響，久之肝郁脾虛，變生多種婦科疾病。中醫(yī)治療婦科疾病重視對情志的調(diào)養(yǎng)，即所謂“欲治其疾，先治其氣”。而女子有余于氣，不足于血。故尉師對本案用健脾養(yǎng)血、疏肝理氣之方當(dāng)歸芍藥散加減治療，意在使脾旺血生，氣血調(diào)和。方中加用制香附，此藥疏肝理氣止痛，素有“氣病之總司，女科之主帥”之稱，與白芍相伍，為治療肝郁血虛之月經(jīng)不調(diào)的常用組合藥。全方健脾補(bǔ)血以治本，理氣止痛以治標(biāo)，體現(xiàn)了尉師在中醫(yī)婦科治療方面的整體觀。

2.2 不孕癥

案例2：患者，女，34歲，2013年6月12日初診。2005年曾宮外孕1次，后未避孕至今未孕。3個月前做試管嬰兒移植未成功。主訴平日思慮過多，月經(jīng)量少，易激動煩躁，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)促。診斷：繼發(fā)性不孕癥。辨證屬肝脾不和。治當(dāng)疏肝和脾，方予當(dāng)歸芍藥散加減。組方：白芍20 g，當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡各15 g，牡蠣（先煎）30 g，川芎6 g，女貞子、墨旱蓮、地骨皮、炙甘草各10 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥15劑后，患者情緒較前穩(wěn)定，舌脈如常。原方去澤瀉、牡蠣，加杜仲15 g、菟絲子15 g，繼服1個月以鞏固療效。

按：本案患者平素思慮過多、暗耗心血，陰血不足，癸水不充，兼夾心肝火郁，耗損腎陰。故重用白芍、茯苓健脾瀉肝、寧心安神，并用地骨皮滋陰清虛熱，取“靜能生水”之意。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”表明腎為生殖之本，本案患者易煩躁、脈細(xì)促乃陰血不足、虛火妄動之象，應(yīng)采用滋陰潛陽法。尉師在養(yǎng)血活血同時加用女貞子、墨旱蓮滋陰固本，牡蠣滋陰潛陽，同時加柴胡疏肝理氣。諸藥相伍，使肝氣得降、脾氣得舒、陰血得生，從而提高患者的受孕幾率。

2.3 經(jīng)行腹痛

案例3：患者，女，52歲，2014年3月22日初診。經(jīng)期下腹部和下肢脹痛，無水腫，月事不規(guī)律、4～6個月來潮1次。近日腹痛、腹脹有所加重，伴心悸、氣短、乏力，情志不舒時癥狀更甚。現(xiàn)患者飲食尚可，大便每日1～2次，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為肝脾失調(diào)，脈絡(luò)不和。因患者處在圍絕經(jīng)期階段，易受情志因素影響，肝郁氣滯則脈絡(luò)不通，導(dǎo)致腹痛頻作；血行不暢，不能充養(yǎng)五臟，則見心悸、氣短、乏力等。治宜疏肝健脾、理氣通絡(luò)。組方：當(dāng)歸、赤芍、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉各12 g，首烏藤、合歡皮各20 g，淡豆豉、制香附各10 g，秦艽、桑寄生各15 g，川芎、炒梔子各6 g，厚樸9 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥5劑后，腹痛腹脹明顯好轉(zhuǎn)，守方服藥1個月后，已無短氣、乏力癥狀。隨訪半年，已絕經(jīng)，未有不適癥狀。

按：經(jīng)行腹痛為中青年女性的常見病和多發(fā)病。尉師遵仲景意，以當(dāng)歸芍藥散加減治之。本案患者肝郁氣滯明顯，故加首烏藤、合歡皮、淡豆豉、炒梔子以解郁除煩、安神益智，同時治標(biāo)不忘治本，用白術(shù)、秦艽、桑寄生以標(biāo)本同治，體現(xiàn)了“未病先防”的思想，防止木病克土，釀生濕熱，導(dǎo)致病情纏綿難愈。

2.4 月經(jīng)量少

案例4：患者，女，40歲，2013年8月9日初診。患者“月經(jīng)量少、經(jīng)期2天，1年余”。患者面部有黃褐斑，喜靜惡動，動則乏力，飲食量少，眠可，舌苔薄白，脈細(xì)無力。診斷：月經(jīng)量少。辨證為氣血兩虛、肝脾不調(diào)。治宜益氣養(yǎng)血、疏肝健脾。組方：黃芪20 g，當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、澤瀉各15 g，黨參、熟地黃各12 g，阿膠、白芍、川芎、益母草、女貞子、墨旱蓮各10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。患者服藥后月經(jīng)量較前增加，經(jīng)期3 d，乏力減輕，飲食改善，后繼續(xù)以此方鞏固療效。

按：月經(jīng)量少或?yàn)榉A賦不足，精氣本虛；或房勞多產(chǎn)，耗傷腎精；或久病氣血虧虛；或?yàn)槠⑽柑撊酰床蛔愕龋２荒馨磿r滿溢所致。治療關(guān)鍵在于“開源節(jié)流”。因“有形之血不能速生，生于無形之氣”，故尉師重用黃芪，意在“氣旺血生”，又在當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上酌加滋陰固本之品——熟地黃、阿膠、女貞子等，使脾旺血生，補(bǔ)而不滯，肝脾調(diào)達(dá)，則諸癥改善。

2.5 產(chǎn)后泄瀉

案例5：患者，女，29歲，2013年7月15日初診。3年來，患者小產(chǎn)后大便每日4～5次，成形或不成形，時有黏液。近來腹部隱痛。刻診：患者面色發(fā)黃，語音低落，乏力，情緒不暢，舌邊尖紅，苔薄白，脈濡弦。診斷：產(chǎn)后泄瀉。辨證為氣血虛弱，肝脾不調(diào)。治宜補(bǔ)益氣血、調(diào)和肝脾。組方：白芍30 g，當(dāng)歸、制香附各10 g，川芎6 g，茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)各12 g，澤瀉15 g，秦皮10 g。7劑，日1劑，水煎，分2次溫服。服藥7劑后，患者面色略顯紅潤，大便日行2次，乏力消失。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“濕盛則濡泄”，說明泄瀉主要病理因素為水濕。而脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，故泄瀉的發(fā)病主要責(zé)之于脾胃，所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。因此，泄瀉辨證要把握脾虛濕盛的病機(jī)關(guān)鍵，治療不忘健脾化濕。尉師治療本案用當(dāng)歸芍藥散加減，因腹痛明顯，故重用白芍30 g，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，標(biāo)本兼治。另加蒼術(shù)健脾化濕，制香附疏肝理氣，使肝升脾降，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則水濕自除，諸疾痊愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳德慧.當(dāng)歸芍藥散治療婦科病的現(xiàn)代臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

（收稿日期：2014-11-06；編輯：梅智勝）