內鏡下逆行胰膽管造影術的臨床應用

3年前，已經104歲的范老太太，因為腹痛、嘔吐、發燒被緊急送到南京鼓樓醫院。經檢查確診為膽管結石導致的膽道感染。情況緊急，必須盡快將結石取出，控制感染。可是，傳統開刀切開膽管取石的方法對于一個百歲老人來說風險實在太大。消化外科的專家們經過反復討論，最終決定使用先進的ERCP術，不開刀取出結石。手術很順利，術后范老太太恢復良好，沒有任何不適。

了解ERCP術

許多病人家屬乍一聽ERCP術，常常是一頭霧水：這個是啥？是手術，還是微創？有危險嗎？

ERCP，即內鏡下逆行胰膽管造影的縮寫（以下簡稱ERCP）。由于漢字說起來冗長、拗口，醫生通常都會習慣說成ERCP。ERCP是上世紀60年代發展起來的內鏡診斷技術。自1973年首例ERCP技術在我國應用以來，經過近30年的不懈努力，目前國內的ERCP技術已逐步接近或趕上了國際先進水平。

ERCP的最初作用主要是用于膽胰疾病診斷。因為膽胰管匯合處是一個很精密的組織，超出了CT和B超等所能達到的分辨率。也就是說，如對膽胰區域進行B超、CT等檢查，只能看到大致的病變，不能精確辨別。而通過ERCP技術，可以在造影劑的映托下清晰地看到膽胰管的結構，進而鑒別黃疸的原因、梗塞的部位、結石的分布、膽管狹窄的部位與性質、有無膽管畸形等，還能早期發現壺腹部腫瘤。

比如，出現膽總管結石的臨床癥狀時，常規檢查會選擇腹部B超，確診率可達80%左右，但難以顯示膽管系統病理改變和結石的數量、大小、分布等狀況。而ERCP可以直視十二指腸乳頭，清晰顯示膽管系統的全貌，比較準確地提供肝內外膽管結石的大小、數量、位置以及肝內外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是術前準確診斷膽總管結石最重要的檢查方法。ERCP也因此成為診斷胰膽管疾病的“金標準”。

隨著操作技術的不斷改進，內鏡及其附屬器械的迅速發展，治療性ERCP于上世紀80年代初在我國也得到開展及應用。ERCP用于以往需要開腹手術的的病癥，具有不開刀、創傷小、手術時間短、住院時間短、恢復快、并發癥較外科手術少等優點，在短短幾十年的臨床應用上，已經由一項診斷技術過渡到集診斷和微創治療為一體的綜合診療技術。

ERCP所采用的內鏡為十二指腸鏡，雖看上去與胃鏡有點像，但是它為側視鏡，操作難度也較大。操作時先用十二指腸鏡經病人口腔、食道、胃，到達十二指腸，找到膽胰管開口，即十二指腸乳頭，然后插管進入膽管、胰管，注入造影劑，在透視下明確是否有膽胰管病變，如膽管結石、膽胰腫瘤等，并采取相應的治療方法。目前治療性的ERCP術已經可以解決膽胰管中幾十種病變，如膽管結石、膽道惡性梗阻、急性膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管結石等。

膽總管結石是消化系統的一種常見病。膽總管結石患者一般無不適癥狀或僅有輕微的腹部不適，當結石嵌頓形成膽管梗阻時，可伴有腹痛或黃疸，繼發膽管炎時可出現典型的三聯征（腹痛、發熱、黃疸）；如果繼續加重，可出現急性梗阻性化膿性膽管炎五聯征，即腹痛、發熱、黃疸、休克、神經中樞系統受抑制等表現。此時如不及時治療，常在短時間內因循環衰竭而死亡。因此，一旦發現膽總管結石，大多需要及時治療，治療的目的是去除結石，解除膽管梗阻。

以前，膽總管取結石需要采用傳統的開腹膽總管切開T管引流，術后并發癥多，傷口愈合慢。此外，年齡較大患者常常伴有糖尿病、高血壓、心臟功能不全等內科疾病，手術風險大；部分有多次膽道手術史患者，由于腹腔內的廣泛粘連，使手術難度加大，手術并發癥及病死率較高。隨著內鏡技術的發展，目前膽總管結石多采用ERCP確診之后行EST術（經內鏡下中小切口乳頭括約肌切開術），然后用網籃將膽總管內的結石逐個取除，對比較大的結石可用碎石籃絞碎結石后取除，最后用氣囊把膽管內的碎渣清除。部分病人結石多、直徑大，有時需要多次ERCP取石。據統計，約40%的膽總管結石經內鏡取石、碎石、排石治療可達到治愈。

總之，ERCP作為一種診治膽總管結石的新技術，與外科開腹取石術相比，不開腹，創傷小，疼痛輕，見效快，并發癥少，住院時間短，特別適于年老、體弱或已做過膽道手術或是術后殘余結石、復發結石的病人，已成為膽總管結石患者的首選的治療方法。

雖然ERCP術是比較安全而極有價值的膽胰疾病的檢查治療手段。但俗話說“金無足赤，人無完人”，ERCP也有一定的局限性。

首先，相比較于消化道其他內鏡操作，ERCP術仍然存在一些并發癥，偶爾也會比較嚴重，如長時間的反復多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并發癥的發生。有研究報道，ERCP術總的并發癥發生率在（0.8%～3.0%），其中嚴重并發癥有消化道出血（0.08%），腸穿孔（0.2%），膽管炎并敗血癥（0.3%～0.8%），胰腺炎（0.7%～7.4%），死亡率為0.12%～0.20%。

其次，雖然ERCP的操作成功率已達到90%以上，但少數患者會因各種客觀因素的制約，導致檢查操作失敗；不能耐受內鏡檢查的患者（如嚴重的心肺疾患、休克、器官衰竭者），上消化道有狹窄梗阻、內鏡不能通過和穿孔的患者，以及其他不能配合的患者，都不適宜此項診療。

因此，對于ERCP術，患者及家屬還是需要同對待外科手術一樣，了解術前術后的一些禁忌，積極配合醫生，降低出現并發癥的危險。如術前要禁食、禁水8小時，學會張口呼吸；術后也要禁食6～12小時；此間若無并發癥發生、血淀粉酶結果正常，就可以開始少量進食流質食物，未出現不適則逐步過渡到半流質、軟食等，但短期內要避免粗纖維食物的攝入；出院后要堅持低脂、低膽固醇、高維生素飲食，少量多餐，多飲水；注意休息，避免劇烈活動。建議術后1個月進行復查，以觀察肝膽系統情況。有發熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況，應及時到醫院就診。

特別提醒

內鏡下治療膽總管結石雖然可以避免傳統開腹手術造成的創口，在減輕病患痛苦的同時又減少了醫療費用，但由于ERCP術難度大，對醫生的技術要求更高。一方面，手術針對的病種多，變異也多，且病患個體差異大；另一方面，內鏡手術操作本身有難度，盡管管鏡僅有2～3毫米，但進入膽道并非易事，過硬的技術是手術成功的關鍵，膽大、心細是缺一不可的心理素質。此外，從事內鏡手術的醫生還必須具有犧牲精神，因為內鏡手術的進行離不開X光，做內鏡手術的醫生接受X光輻射的時間，可能比放射科的醫生還要多。因此，一個擁有過硬技術和設備，具有奉獻精神，團結一致的團隊，才是能為患者解除病痛，早日恢復健康的最佳選擇。

鄒曉平 教授

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院副院長、消化內科行政主任，主任醫師、教授，博士生導師，中華醫學會消化學會委員，中華醫學會消化內鏡學會常委，中國醫師協會消化分會常委，江蘇省醫學會消化內鏡學會名譽主任委員，江蘇省醫學會消化學會主任委員，江蘇省有突出貢獻的中青年專家。擅長消化系統疾病的內鏡診斷和介入治療，特別是超聲內鏡和ERCP相關技術達國內領先水平。發表學術論文200余篇，SCI收錄論文40余篇。主編《上消化道超聲內鏡臨床應用》《消化內鏡診療關鍵》，參編著作10余部，新型實用專利1項。曾獲得國家科技進步二等獎、上海市科學技術進步一等獎、江蘇省醫學科技進步二等獎、江蘇省衛生廳新技術引進獎一等獎等獎項。所帶領的消化科目前是國家臨床重點專科，江蘇省重點專科，江蘇省消化內鏡診療中心，江蘇省消化疾病臨床醫學中心。